朱 靚 史文峰 馮軍強(qiáng) 李 軍 董曉健

1.第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究室，陜西西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院信息科，陜西西安 710032；

3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科，陜西西安 710038；4.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西西安 710032

近年來(lái)，我國(guó)一直在嘗試進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的進(jìn)步，但同時(shí)也暴露出很多問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化，但過(guò)度強(qiáng)調(diào)商業(yè)化和市場(chǎng)化會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生投入宏觀(guān)效率低下，醫(yī)療服務(wù)的公平性下降，這將會(huì)使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。在這種充滿(mǎn)機(jī)遇和挑戰(zhàn)的形勢(shì)下，一種在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的創(chuàng)新機(jī)制——單病種限價(jià)在一些醫(yī)院率先開(kāi)展起來(lái)。這不僅是一個(gè)在付費(fèi)方式機(jī)制上的好的探索，同時(shí)也是我國(guó)衛(wèi)生體制改革的一個(gè)好的方向。本文以某部隊(duì)三甲教學(xué)醫(yī)院220例肝癌住院患者為研究對(duì)象，整理并分析了2年內(nèi)該院這些肝癌肝切除患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及其他相關(guān)臨床資料，通過(guò)建立多元線(xiàn)性回歸模型，對(duì)患者的各種臨床資料、住院費(fèi)用及住院時(shí)間的相關(guān)性及影響力進(jìn)行了分析，為醫(yī)院實(shí)施全面質(zhì)量管理、提高核心競(jìng)爭(zhēng)力提供可資借鑒的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

于2008年1月～2010年9月連續(xù)研究某軍隊(duì)三甲教學(xué)醫(yī)院肝膽胰脾外科220例肝癌肝切除患者。流行病學(xué)數(shù)據(jù)包括性別、年齡、居住地及醫(yī)療保險(xiǎn)狀況；臨床數(shù)據(jù)包括術(shù)前并存病、致病因素、術(shù)前肝臟Child-Pugh 評(píng)分、腫瘤位置和手術(shù)方式；住院費(fèi)包括檢驗(yàn)或檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)、藥費(fèi)、基本治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和會(huì)診費(fèi)。

1.2 方法

將住院費(fèi)用和時(shí)間按不同的臨床流行病學(xué)因素進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)，同類(lèi)間進(jìn)行比較和單因素分析，初步確定與住院費(fèi)及時(shí)間可能的相關(guān)因素；然后建立以住院費(fèi)或住院時(shí)間為因變量，以流行病學(xué)和臨床因素為自變量的多元線(xiàn)性回歸分析模型，從而確定影響住院費(fèi)用、住院時(shí)間的各種相關(guān)因素及其作用大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行。非連續(xù)性定量數(shù)據(jù)和連續(xù)性變量分別用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)據(jù)（四分位間距，IQR）來(lái)表示。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)臨床和人口流行病學(xué)數(shù)據(jù)以及住院費(fèi)用進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)。住院時(shí)間和住院費(fèi)用進(jìn)一步按相關(guān)臨床特征進(jìn)行不同分類(lèi)和比較。住院費(fèi)用或時(shí)間的中位數(shù)兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。采用多元線(xiàn)性回歸法（逐步回歸，entry：P=0.05， removal：P=0.10）對(duì)住院費(fèi)用和住院時(shí)間及臨床和人口流行病學(xué)特征進(jìn)行相關(guān)性分析。由于住院費(fèi)用和住院時(shí)間呈偏態(tài)分布，因此，回歸分析前將它們先進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者流行病學(xué)及臨床特征

220例患者的臨床特點(diǎn)由表1 可見(jiàn)，其中，74.5%（164/220）的住院患者為男性，25.5%（56/220）的患者為女性；平均年齡為（52.4±9.7）歲；67.3%（148/220）來(lái)自城市地區(qū)；40.0%（88/220） 的患者擁有醫(yī)療保險(xiǎn)；40.0%（88/220）合并術(shù)前共存疾?。桓伟┑闹虏≡虬ǎ阂倚透窝祝?1.8%，136/220）、丙型肝炎（9.1%，20/220）、其他原因（29.1%，64/220）；術(shù)前肝功能評(píng)價(jià)采用 Child-Pugh分級(jí)，87.3%（192/220）患者為 A 級(jí)，12.7%（28/220）為 B 級(jí)，無(wú) C 級(jí)。 所有患者中，50.9%腫瘤（112/220）位于肝右葉，34.5%（76/220）位于肝左葉，14.6%（32/220）位于多個(gè)肝葉或尾狀葉；外科手術(shù)方式包括：肝楔形肝切除術(shù)（36.4%，80/220）、肝段切除術(shù)（29.1%，64/220）和大塊肝切除術(shù)（34.5%，76/220）；43.6%（96/220）患者接受了術(shù)中或術(shù)后輸血；20.0%（44/220）患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 住院費(fèi)分布情況

患者平均住院費(fèi)用分類(lèi)由表2 可見(jiàn)，平均住院費(fèi)用的中位數(shù)為 23 830.53 元（IQR：18 002.79～31 321.86 元），其中，藥物費(fèi)為住院費(fèi)用的最大組分，占總住院費(fèi)用的40.2%（10 434.87 元），第2 位費(fèi)用為基礎(chǔ)治療費(fèi)，占總費(fèi)用的21.6%（5600.73 元），其他費(fèi)用按從大到小的順序分別為：手術(shù)費(fèi)（3 067.47 元，11.8%）、實(shí)驗(yàn)檢查費(fèi)（1 711.20 元，6.6%）、放射診斷費(fèi)（1 499.37 元，5.8%）、輸血費(fèi)（1 279.95元，4.9%）、麻醉費(fèi)（1 169.5元，4.5%）、床位費(fèi)（692.07 元，2.7%）、護(hù)理費(fèi)（199.41 元，1.2%）以及會(huì)診費(fèi)（145.59 元，0.7%）。

2.3 住院費(fèi)用及住院時(shí)間的分類(lèi)比較

對(duì)住院費(fèi)用和住院時(shí)間進(jìn)行分類(lèi)比較，結(jié)果見(jiàn)表3。經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，其中有6個(gè)分類(lèi)變量與住院費(fèi)用密切相關(guān)，包括居住地、手術(shù)方式、Child-Pugh 評(píng)分、并發(fā)癥、輸血和住院時(shí)間（P＜0.05），其中城市患者住院費(fèi)用明顯要高于農(nóng)村患者；較高的住院費(fèi)用也與Child-Pugh 評(píng)分增加密切相關(guān)；而手術(shù)范圍越廣，總住院費(fèi)用越高；患者是否接受輸血及術(shù)后并發(fā)癥也與住院費(fèi)用密切相關(guān)；隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，住院費(fèi)用明顯增多。住院時(shí)間與Child-Pugh評(píng)分、手術(shù)方式和并發(fā)癥密切相關(guān)（P＜0.05）。

2.4 多元線(xiàn)性回歸模型

2.4.1 住院費(fèi)用多元線(xiàn)性回歸 多元線(xiàn)性回歸分析中的備選自變量包括性別、年齡、保險(xiǎn)狀態(tài)、居住地、致病因素、并存病、腫瘤定位、Child-Pugh 值、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、輸血和住院時(shí)間等，其中4個(gè)變量作為獨(dú)立因素被納入住院費(fèi)用的回歸模型中，包括住院時(shí)間、Child-Pugh 評(píng)分、輸血和術(shù)后并發(fā)癥，其中，最重要的影響因素是住院時(shí)間（stan-dardized coefficient=0.404，P=0.002）。關(guān)于住院費(fèi)用多元線(xiàn)性回歸方程為：Y=7.059+0.045X12+0.182X10+0.209X11+0.057X7。見(jiàn)表4。2.4.2 住院時(shí)間多元線(xiàn)性回歸 在住院時(shí)間的回歸模型中，有2個(gè)變量被納入回歸方程，分別是手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥，其中，影響住院時(shí)間最重要的變量是術(shù)后并發(fā)癥（standardized coefficient=0.529，P=0）。關(guān)于住院時(shí)間的多元線(xiàn)性回歸方程是：Y=2.363+0.301X11+0.062X9。見(jiàn)表5。

表1 220例患者流行病學(xué)及臨床特征情況

表2 患者住院費(fèi)用的分布情況（元）

表3 住院費(fèi)用和住院時(shí)間的分類(lèi)比較

表4 住院費(fèi)用多元線(xiàn)性回歸分析

3 討論

雖然肝癌肝切除術(shù)是目前最有效的肝癌治療方法之一[1]，但是，在國(guó)內(nèi)相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究卻鮮有資料。本研究詳細(xì)分析了某大型醫(yī)院肝癌肝切除術(shù)的住院時(shí)間特點(diǎn)、住院費(fèi)用組成及相關(guān)影響因素。研究表明，在總費(fèi)用中藥費(fèi)占主體地位，達(dá)到40.2%。在不同級(jí)別醫(yī)院中，藥費(fèi)居高不下是一種普遍現(xiàn)象。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)摘要提供的數(shù)據(jù)：藥品支出占平均住院費(fèi)的43.9%。提示住院費(fèi)居高不下的一個(gè)重要原因是藥費(fèi)。產(chǎn)生高額藥費(fèi)的影響因素較多，包括醫(yī)院間貴重藥品使用的差異、藥物使用不合理、患者醫(yī)療保險(xiǎn)狀況及社會(huì)層次等。近年來(lái)，政府采取了一系列措施遏制這種傾向，例如控制藥品價(jià)格及使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)藥物清單控制醫(yī)院收入的年增長(zhǎng)率等，但收效甚微。

表5 住院時(shí)間多元線(xiàn)性回歸分析

研究表明，住院時(shí)間長(zhǎng)短與住院費(fèi)用密切相關(guān)，而且是決定住院費(fèi)用的主要因素，這與國(guó)外研究一致[2-3]。住院時(shí)間作為一個(gè)重要的醫(yī)療資源消耗標(biāo)志，表明較長(zhǎng)的住院時(shí)間將消耗了更多的醫(yī)療資源。本研究顯示，國(guó)內(nèi)肝切除術(shù)住院時(shí)間為13 d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)外相關(guān)研究[4-5]。究其原因可能在于我國(guó)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)化進(jìn)程及中西方醫(yī)療體制的不同[6]。1980年我國(guó)開(kāi)始醫(yī)療體制改革，隨著各個(gè)領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入發(fā)展，不可避免地影響了衛(wèi)生領(lǐng)域——政府直接投入逐漸減少，市場(chǎng)化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]，包括很多公立醫(yī)院在內(nèi)的絕大多數(shù)醫(yī)院正逐漸轉(zhuǎn)變成為以營(yíng)利為導(dǎo)向的管理[8]。醫(yī)院必須從患者中獲得運(yùn)營(yíng)所必需的資金，因此會(huì)傾力于使用更多的衛(wèi)生資源創(chuàng)造更大的利潤(rùn)，結(jié)果導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療資源的使用，而這種過(guò)度使用可體現(xiàn)在住院時(shí)間的延長(zhǎng)上[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，影響住院時(shí)間的2個(gè)獨(dú)立變量，包括手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥，都與手術(shù)密切相關(guān)，這提示決定住院時(shí)間的核心因素是手術(shù)。值得一提的是，作為一個(gè)獨(dú)立變量，術(shù)后并發(fā)癥被納入了以住院費(fèi)用和住院時(shí)間分別作為因變量的2個(gè)回歸模型中。而國(guó)外在其他病種的研究中也證實(shí)，在高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否與住院時(shí)間和住院費(fèi)用密切相關(guān)[10]。盡管手術(shù)技能和圍術(shù)期治療不斷改進(jìn)，但圍術(shù)期患者的重要死亡原因仍然是術(shù)后并發(fā)癥，特別是肝癌患者接受肝切除術(shù)時(shí)，由于潛在的肝臟疾病以及為了獲得根治而采取的手術(shù)切除范圍，使這種風(fēng)險(xiǎn)增大。然而，通過(guò)高質(zhì)量的治療及護(hù)理，許多術(shù)后并發(fā)癥都是可以避免的。筆者相信，精心的圍術(shù)期處理、精細(xì)的手術(shù)操作、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療術(shù)后并發(fā)癥，必將縮短住院時(shí)間，最終降低肝癌肝切除患者的住院費(fèi)用。

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