黃 鶯 孫海燕 李小英

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，新疆烏魯木齊 830001

胎膜早破 （premature rupture of membranes，PROM）的發(fā)生率占分娩總數(shù)的10.0%～12.4%[1]，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)，易引起早產(chǎn)、臍帶脫垂、難產(chǎn)及母嬰感染等并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可危及母嬰安全，而將近80%的PROM 發(fā)生于足月妊娠[2]。羊膜腔感染的早期，絕大多數(shù)孕婦無臨床癥狀，而越來越多的資料證實(shí)羊膜腔感染與PROM密切相關(guān)[3]，因此如何在產(chǎn)前早期快速檢測(cè)出亞臨床感染的PROM 孕婦，并給予及時(shí)治療，已成為降低圍生期孕婦發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。本研究旨在探討孕婦血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、細(xì)胞黏附因子-1（IACM-1）水平對(duì)PROM 臨床感染的監(jiān)測(cè)價(jià)值，從而為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月在我院產(chǎn)科住院妊娠滿28～37周分娩的PROM 孕婦80例為觀察組，平均年齡（28.98±3.36）歲。根據(jù)胎膜破裂的時(shí)間，再分為足月PROM組（發(fā)生在孕37周前）與未足月PROM 組（發(fā)生在孕37周及37周后），其中足月PROM 組49例，平均年齡（28.98±3.20）歲，未足月 PROM 組 31例，平均年齡（28.97±3.65）歲。選取同期住院未臨產(chǎn)、因骨盆狹窄和（或）社會(huì)因素而行選擇性剖宮產(chǎn)的正常孕婦40例為對(duì)照組，平均年齡（28.68±3.43）歲，兩組均為單胎初產(chǎn)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 孕婦血清標(biāo)本的采集 所有孕婦取血時(shí)均無宮縮，取肘靜脈血5mL分離血清，-40℃冰箱中保存待測(cè)。

1.2.2 胎膜標(biāo)本的采集 胎盤娩出后取離胎膜破口5cm 以上的胎膜組織2 cm ×3 cm ×0.5cm，10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，室溫保存待病理學(xué)檢測(cè)。

1.2.3 檢測(cè)方法 IL-6、IACM-1 試劑盒由北京邦定公司提供，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)。按試劑盒的說明書配制試劑和緩沖液，擬合標(biāo)準(zhǔn)曲線，測(cè)定并換算出樣本中出IL-6、IACM-1 水平的含量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PROM 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦自覺有大量液體自陰道流出，陰道窺器見液體自宮頸流出或后穹隆較多積液中見胎脂樣物質(zhì)；②陰道液pH>7；③陰道液涂片烘干后鏡檢可見羊齒植物狀結(jié)晶；④羊膜鏡直視胎兒先露部分，看不到前羊膜囊[4]。

1.3.2 胎盤絨毛膜羊膜炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 絨毛膜及羊膜組織中中性粒細(xì)胞浸潤每高倍視野5～10個(gè)為輕度；11～30個(gè)為中度；>30個(gè)為重度[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組各亞組與對(duì)照組血清IL-6、IACM-1 比較

本研究結(jié)果提示，觀察組孕婦血清IL-6、IACM-1 濃度高于對(duì)照組， 未足月PROM 組血清IL-6、IACM-1 濃度高于足月PROM 組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P<0.01）。 見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組血清白細(xì)胞介素-6、細(xì)胞黏附因子-1比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組血清白細(xì)胞介素-6、細(xì)胞黏附因子-1比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；與足月PROM 組比較，◆P<0.01

組別例數(shù) 年齡（歲） 孕齡（周） IL-6（μg/L）IACM-1（μg/L）對(duì)照組觀察組足月PROM 組未足月PROM 組40 80 49 31 28.68±3.43 28.98±3.36 28.98±3.20 28.97±3.6538.67±1.44 35.83±3.23 37.90±1.06 32.56±2.76 0.47±0.09 0.62±0.14*0.55±0.10*0.72±0.14*◆82.46±41.26 262.02±67.44*216.38±41.81*334.16±20.05*◆

2.2 觀察組內(nèi)不同絨毛膜羊膜炎組IL-6、IACM-1 比較

將觀察組按絨毛膜羊膜炎病理程度分為PROM 未感染組、PROM 輕度感染組和PROM 中度感染組，比較各組母血IL-6、IACM-1 水平。其中，PROM 中度感染組母血IL-6、IACM-1 水平高于PROM 未感染組及PROM 輕度感染組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；觀察組內(nèi)PROM 未感染組與觀察組內(nèi)PROM 胎膜絨毛膜羊膜炎輕度感染組母血IL-6、IACM-1 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。 見表2。

表2 觀察組內(nèi)不同絨毛膜羊膜炎組血清白細(xì)胞介素-6、細(xì)胞黏附因子-1 比較（±s）

表2 觀察組內(nèi)不同絨毛膜羊膜炎組血清白細(xì)胞介素-6、細(xì)胞黏附因子-1 比較（±s）

注：與PROM 未感染組比較，◆P<0.01；與PROM 輕度感染組，△P<0.01

組別例數(shù) 年齡（歲） 孕齡（周） IL-6（μg/L）IACM-1（μg/L）PROM 未感染組PROM 輕度感染組PROM 中度感染組29 37 14 28.48±2.8529.41±3.48 28.86±4.06 35.86±3.3539.68±2.47 32.69±2.79 0.58±0.13 0.60±0.12 0.73±0.18◆△232.38±61.82 250.63±53.77 353.50±8.11◆△

3 討論

PROM是妊娠中晚期常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，其中母體生殖道感染及其引起的宮內(nèi)感染是其發(fā)生的主要原因。有研究指出一旦胎膜破裂超過24 h，胎兒可能受到陰道菌群的上行感染導(dǎo)致羊膜、臍帶以及胎盤炎癥，胎兒可能吸入被感染的羊水發(fā)生全身感染導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)或新生兒敗血癥[6]。PROM 與感染關(guān)系密切且與新生兒的發(fā)病率與死亡率有關(guān)，我國新生兒敗血癥的死亡率高達(dá)12.0%～20.5%，所以密切監(jiān)測(cè)及預(yù)防PROM 患者宮內(nèi)感染是降低新生兒感染率的一項(xiàng)重要措施。

目前用于監(jiān)測(cè)PROM是否存在感染常用的臨床指標(biāo)包括：母體體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、陰道分泌物味臭、膿性等指標(biāo)，這些指標(biāo)出現(xiàn)晚且多數(shù)孕婦呈現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)癥狀不典型，給早期診斷帶來許多困難。絨毛膜羊膜炎的臨床征象常出現(xiàn)在宮內(nèi)感染的晚期且組織學(xué)上有絨毛膜羊膜炎的患者中僅有25%出現(xiàn)臨床征象[7]，所以尋找有效的預(yù)測(cè)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)是目前亟待解決的關(guān)鍵問題，有研究認(rèn)為，CRP 對(duì)預(yù)測(cè)PROM 并發(fā)新生兒感染有一定的特異性和敏感性，對(duì)絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)價(jià)值高[8]，但也有研究指出新生兒感染與CRP、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞值無明顯相關(guān)性[9]。

IL-6 屬于由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子，參與機(jī)體炎性反應(yīng)和創(chuàng)傷愈合。正常妊娠婦女由于宮內(nèi)蛻膜和絨毛組織富含單核細(xì)胞成為其羊水及血中IL-6的重要來源。病理情況下如羊膜腔感染發(fā)生時(shí)除蛻膜和絨毛以外大量的炎癥細(xì)胞將產(chǎn)生更多的IL-6[10]。本研究結(jié)果提示，觀察組孕婦血清IL-6 濃度高于對(duì)照組，觀察組未足月PROM 組孕婦血清IL-6 濃度高于觀察組足月PROM 組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。將觀察組按絨毛膜羊膜炎病理程度分為PROM 未感染組、PROM輕度感染組和PROM 中度感染組，比較各組母血IL-6、IACM-1 水平。其中，PROM 中度感染組母血IL-6、水平高于PROM 未感染組及PROM 輕度感染組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組內(nèi)PROM 未感染組與觀察組內(nèi)PROM 胎膜絨毛膜羊膜炎輕度感染組母血IL-6 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明IL-6 升高是羊膜腔感染的標(biāo)志，IL-6的升高出現(xiàn)臨床癥狀之前并且隨破膜時(shí)間延長病原體入侵機(jī)會(huì)增加感染加重其含量也會(huì)逐漸增加[11]。

IACM-1是細(xì)胞黏附分子家族的重要成員，跨膜表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞。ICAM-1 調(diào)節(jié)細(xì)胞與細(xì)胞間以及細(xì)胞和基質(zhì)間的黏附作用，參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、免疫炎性反應(yīng)等一系列生理和病理過程[12]。Winkler 等[13]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)孕婦子宮下段血管內(nèi)皮細(xì)胞ICAM-1 表達(dá)明顯增加。炎性反應(yīng)改變組織、血管和胎盤絨毛血管屏障的通透性，與感染相關(guān)的ICAM-1 很快進(jìn)入母體血流，其血清含量明顯增加[14]。本研究結(jié)果提示，觀察組孕婦血清IACM-1 濃度高于對(duì)照組，觀察組未足月PROM 亞組血清IACM-1 濃度高于觀察組足月PROM 亞組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.01）。PROM 中度感染組母血IACM-1 水平高于PROM 未感染組及PROM 輕度感染組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；觀察組內(nèi)PROM 未感染組與觀察組內(nèi)PROM 胎膜絨毛膜羊膜炎輕度感染組母血IACM-1 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ICAM-1的升高出現(xiàn)臨床癥狀之前，提示ICAM-1 參與PROM 和絨毛膜羊膜炎的發(fā)病機(jī)制。有研究證實(shí)宮內(nèi)感染時(shí)，羊水中IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量均增加，羊水中ICAM-1 水平與羊水培養(yǎng)陽性結(jié)果呈正相關(guān)[15]。快速、準(zhǔn)確診斷亞臨床狀態(tài)羊膜絨毛膜炎所致的PROM是產(chǎn)科界亟待解決的事情，IL-6、ICAM-1 因子測(cè)定使其成為可能，臨床醫(yī)生可根據(jù)IL-6、ICAM-1 水平指導(dǎo)抗生素治療，以避免盲目使用抗生素給母兒帶來的副作用。同時(shí)對(duì)孕齡較小的早產(chǎn)PROM 合并羊膜腔感染孕婦還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IL-6、ICAM-1 水平觀察治療效果，若經(jīng)有效抗感染治療后絨毛膜羊膜炎被控制，組織得以再生和修復(fù)，IL-6、ICAM-1的產(chǎn)生也相應(yīng)減少。

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