馬宏偉，李鳳茹，高 景，趙大衛(wèi)，楊永斌，丁麗景

(河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041)

術(shù)后疼痛是困擾醫(yī)療工作者與患者的難題。多模式鎮(zhèn)痛法大大提高了臨床鎮(zhèn)痛水平，讓患者感受不到手術(shù)帶來的疼痛。但全身麻醉患者術(shù)后早期還未從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)過來，無法自己控制給藥，因患者多忘記給藥而鎮(zhèn)痛不全，若術(shù)后較晚階段再進(jìn)行鎮(zhèn)痛難度將加大。為了更好地發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，尋求更理想的負(fù)荷藥物，筆者觀察了曲馬多、芬太尼和帕瑞昔布鈉3種不同類別鎮(zhèn)痛藥作為患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的負(fù)荷劑量，并將3者鎮(zhèn)痛效果并進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年9月至2011年9月開胸手術(shù)患者90例，男54例，女36例;年齡18～70歲，平均(50±3)歲;術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(ASA)病情分級為Ⅰ～Ⅱ級，心功能為Ⅰ～Ⅱ級，肺功能檢查示輕至中度通氣功能障礙;肺葉切除術(shù)35例，膿胸胸膜剝脫術(shù)20例，全肺切除術(shù)10例，同期雙側(cè)肺大皰縫切術(shù)10例，食管癌根治術(shù)15例;既往無潰瘍史，肝腎功能正常，無異常出血史及凝血功能正常，無吸毒及酗酒史;術(shù)前48 h未應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。90例患者隨機(jī)分A，B，C 3組，每組30例，均有以上術(shù)式，手術(shù)時間3～6 h。3組患者年齡、體重、性別及手術(shù)時間等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉:所有手術(shù)在全身麻醉下完成。術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，安定10 mg。麻醉誘導(dǎo)均用咪達(dá)唑侖0.05～0.075 mg/kg、依托咪酯 0.2 ～0.3 mg/kg、瑞芬太尼 1 ～2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈快誘導(dǎo)，明視下行雙腔支氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持靜脈靶控(TCI泵)輸注丙泊酚 1 ～2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg，吸入0.5% ～2%異氟烷。

多模式鎮(zhèn)痛:麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持鎮(zhèn)痛均為瑞芬太尼，術(shù)后均采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥為芬太尼、曲馬多、托烷司瓊和0.9%氯化鈉注射液配至100 mL。手術(shù)縫合皮膚時靜脈給予PCA負(fù)荷劑，A組為曲馬多1 mg/kg，B組為芬太尼1 μg/kg，C組為帕瑞昔布鈉40 mg(輝瑞制藥有限公司，批號為J20080045，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至2 mL)，啟動鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

評估給藥后 1，2，3，4，5，6 h 各時點患者疼痛狀況。疼痛評估采用視覺模擬評分(VAS)，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。評價術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，VAS評分小于3分為優(yōu)良，3～5分為基本滿意，大于5分為不滿意。記錄蘇醒期發(fā)生呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的例數(shù)，統(tǒng)計其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

3組患者6 h后PCA鎮(zhèn)痛效果總體評價并無差異。各時點VAS評分結(jié)果顯示，C組明顯比A組和B組的鎮(zhèn)痛時間長、鎮(zhèn)痛效果好，B組略優(yōu)于A組(P＜0.05)。統(tǒng)計3組不良反應(yīng)的發(fā)生率，C組明顯比A組和B組低，拔管期平穩(wěn)(P＜0.05)。見表1。

表1 3組患者全身麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率及各時點VAS評分(n=30)

3 討論

術(shù)后疼痛是由于手術(shù)直接和間接作用于神經(jīng)末梢，釋放出大量的炎性物質(zhì)(如前列腺素和P物質(zhì)等)，引起血管舒張和通透性增高等炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化，痛閾降低[1]。對于開胸手術(shù)，術(shù)后刀口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起用力肺活量(FVC)下降，咳嗽的乏力和分泌物潴留可引起肺不張和肺炎等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致通氣灌流比失衡和肺內(nèi)分流增加，產(chǎn)生低氧血癥和組織氧合水平降低。多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用可促進(jìn)患者早期膈肌運動、改善患者的呼吸功能，增加通氣量，還利于咳嗽排痰，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[2]。

多模式鎮(zhèn)痛實質(zhì)是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制進(jìn)行術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，使藥物副作用降至最低，其主要模式包括PCA泵技術(shù)及圍手術(shù)期局部麻醉藥使用或不同鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用。最常用的鎮(zhèn)痛藥物包括阿片、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥及NSAIDs。雖然多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，特別是應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵及自控鎮(zhèn)痛讓患者緩解了對手術(shù)疼痛的擔(dān)憂，但許多患者的術(shù)后疼痛并未得到令人滿意的控制，原因可能是麻醉師應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時用藥的種類和劑量、負(fù)荷劑量的種類和用藥的時間以及接鎮(zhèn)痛泵的時機(jī)掌握不夠。

本試驗中，在手術(shù)縫皮膚時經(jīng)靜脈給予PCA的負(fù)荷劑量后，觀察到在全身麻醉拔管時3組給藥均有效控制了患者蘇醒期躁動，確保平穩(wěn)拔管。但A組因止痛強(qiáng)度弱，B組因止痛時間短，患者在麻醉恢復(fù)室仍然出現(xiàn)躁動，訴疼痛，按壓PCA泵自控鎮(zhèn)痛可緩解，而C組患者能較平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期。

阿片類芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍，作用時間約為30 min;非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，維持時間4～8 h;NSAIDs主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的，同時可有效抑制外周和中樞痛覺敏化，它聯(lián)合阿片類藥物是多模式鎮(zhèn)痛的主要方法之一[3]。帕瑞昔布鈉屬于NSAIDs，為水溶性藥物，起效快，7～13 min出現(xiàn)可感知的止痛作用，23～39 min產(chǎn)生具有臨床意義的止痛作用，2 h內(nèi)達(dá)到最大效果，鎮(zhèn)痛持久，止痛時間在6～12 h，甚至更長，可用于術(shù)后疼痛的短期治療。本試驗中C組VAS評分結(jié)果明顯優(yōu)于A組和B組，這說明帕瑞昔布鈉在多模式鎮(zhèn)痛中鎮(zhèn)痛效果確切。

阿片類藥和非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效減輕術(shù)后的傷口劇痛及機(jī)體應(yīng)激，但有呼吸抑制及延遲性呼吸抑制、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)，使用NSAIDs復(fù)合阿片類藥物應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少其不良反應(yīng)的發(fā)生，大大降低了麻醉風(fēng)險。本試驗中了統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率，A組和B組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，呼吸抑制，嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，需給藥進(jìn)行對癥處理。C組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于B組和A組。帕瑞昔布鈉是一種特異性的環(huán)氧化酶－2(COX－2)抑制藥，能特異地抑制COX－2，從而抑制花生四烯酸向前列腺素轉(zhuǎn)化，抑制前列腺素的生成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，而對COX－1影響較小，在鎮(zhèn)痛同時對胃黏膜、血小板等影響較小[4－5]，為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供了更大的靈活性和安全性。

另外，由于術(shù)中短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的大量使用，可能造成患者術(shù)后很快出現(xiàn)疼痛甚至誘發(fā)急性痛覺過敏，手術(shù)結(jié)束停泵注瑞芬太尼后，患者立感疼痛劇烈，從而引起全身麻醉蘇醒期躁動。在引起蘇醒期躁動的眾多不良刺激中，術(shù)后疼痛約占99.4%，其次為氣管導(dǎo)管刺激、尿管刺激、心理刺激及制動不當(dāng)?shù)萚6]。全身麻醉蘇醒期躁動患者可出現(xiàn)心動過速、高血壓、呼吸頻率加快，傷口裂開、出血等意外甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外受傷、手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果[7]。曲馬多、芬太尼、帕瑞昔布鈉作為PCA負(fù)荷劑量用藥，均能對全身麻醉患者蘇醒期躁動產(chǎn)生不同程度的治療作用，但曲馬多惡心、嘔吐發(fā)生率高于芬太尼、帕瑞昔布鈉;芬太尼導(dǎo)致患者一過性呼吸抑制發(fā)生率比曲馬多、帕瑞昔布鈉高;曲馬多和芬太尼的鎮(zhèn)痛時間明顯比帕瑞昔布鈉短，所以帕瑞昔布鈉可作為PCA負(fù)荷劑量的理想用藥。

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