黃 寧 陳起燕 張丹群 張榮蓮 向 妞 林立真 林伯瀅 .福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合皮膚科，福建福州 350009；.福建省婦幼保健院保健部，福建福州 35000

梅毒在性傳播疾病中危害性僅次于艾滋病，梅毒的廣泛流行與傳播已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。妊娠梅毒可通過胎盤垂直傳播給胎兒，可引起流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、非免疫性水腫，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒圍生期死亡或娩出先天梅毒胎兒[2]。福建省2006年～2008年先天梅毒發(fā)病率及增長率居全國前四位，2004年7月～2005年6月妊娠梅毒的發(fā)病率為2.33%[3]，本研究對253例妊娠梅毒患者開展干預(yù)，探討規(guī)范化的干預(yù)模式，以期達(dá)到減少對母嬰危害，降低先天梅毒發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2010年5月～2011年3月在福建省婦幼保健院、福建省福安市及福建省漳浦縣醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)初次產(chǎn)前檢查并在福建省婦幼保健院分娩的確診為妊娠梅毒的孕婦，并經(jīng)明確告知并自愿參與本研究。本研究共納入妊娠梅毒孕婦253例，年齡22～38歲，平均28.5歲；初中到大學(xué)本科文化程度248例，占98.02%，文盲5例占1.98%；干部技術(shù)人員36例，占14.23%，工人39例，占15.42%，農(nóng)民45例，占17.79%，個體 87例占34.38%，家務(wù)及其他46例，占18.18%；居住市區(qū)111例，占43.87%，城鎮(zhèn)77例，占30.44%，農(nóng)村65例，占25.69%。依就診順序和妊娠孕齡，隨機(jī)分為孕觀察組和對照組。觀察組177例，分別于孕早期入組70例，孕中期入組65例，孕晚期入組42例；對照組176例，分別于孕早期入組68例，孕中期入組62例，孕晚期入組46例。兩組患者年齡、職業(yè)、居住環(huán)境與入組時妊娠孕齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試劑及檢測 同時測定快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）（上?？迫A生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品）及梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）（日本富士公司產(chǎn)品）。按說明書規(guī)范操作。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①妊娠期梅毒評價標(biāo)準(zhǔn):孕婦有非婚性接觸史及配偶或性伴侶感染史；具有各期梅毒的臨床表現(xiàn)或無任何梅毒的癥狀和體征；梅毒血清學(xué)試驗陽性；妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的活動性梅毒或潛伏梅毒。②新生兒先天梅毒標(biāo)準(zhǔn)：生母為梅毒患者。③臨床癥狀：發(fā)育不良，皮損常為水皰-大皰、紅斑、丘疹、扁平濕疣，梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血?；驘o臨床癥狀。④實驗室檢查：在早期胎傳梅毒兒的皮膚黏膜損害或胎盤中可查到梅毒螺旋體。梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，新生兒RPR 滴度大于或等于母親滴度的4倍，19S-IgM-FTA-ABS 陽性。

1.2.3 干預(yù)方法 對所有初次產(chǎn)前檢查的確診為妊娠梅毒的孕婦，經(jīng)知情同意后納入研究并分組。①觀察組干預(yù)方法：由健康教育咨詢員導(dǎo)診至責(zé)任醫(yī)師，執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，包括一對一的診療咨詢，完成從熱情地迎侯患者→詢問病史→記錄病史→必要的體檢→必要的輔助檢查→根據(jù)病史、查體、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等參考依據(jù)作出準(zhǔn)確診斷→合理用藥→提供現(xiàn)場3～5 min的健康教育咨詢服務(wù)；后轉(zhuǎn)入咨詢室（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)或當(dāng)?shù)匦圆∫?guī)范化門診）由健康教育咨詢員提供專門咨詢服務(wù)，包括健康處方及宣教資料發(fā)放→心理咨詢→性伴通知→患者聯(lián)系卡發(fā)放→隨訪（定時電話隨訪或門診隨訪）。病歷資料及咨詢資料記錄完整并存檔上鎖保存，診療和咨詢均應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。②對照組僅給予發(fā)放健康處方、常規(guī)檢測和治療配合。③為避免晚期再感染，觀察組與對照組住院分娩時均再行梅毒血清學(xué)復(fù)查，如診為再感染者予以排除出組。

1.2.4 治療方法 孕早晚期治療即指妊娠初3個月內(nèi)治療1個療程，妊娠末3個月時再治療1個療程；孕中晚期治療即指妊娠13～27周內(nèi)和妊娠末3個月各治療1個療程；單療程即指在妊娠過程中僅進(jìn)行1個療程治療。通常每個療程治療方法首選普魯卡因青霉素80萬U 肌內(nèi)注射，1次/d，連用10～15 d；或芐星青霉素240萬U，兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次；若青霉素過敏則用紅霉素0.5 g，口服，1 次/d，連服 15 d[4]。

1.2.5 評價方法 比較兩組孕產(chǎn)婦孕期有治療與未治療的例數(shù)與比例，依從性指接受治療干預(yù)的孕產(chǎn)婦的比例；比較兩組妊娠結(jié)局即足月、早產(chǎn)與流產(chǎn)的例數(shù)與比例；比較兩組圍生兒結(jié)局即兩組活產(chǎn)兒中發(fā)生早期新生兒死亡、低出生體重、先天性梅毒感染的例數(shù)與比例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.5對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠期梅毒孕期治療情況比較

觀察組與對照組接受治療情況，觀察組配合規(guī)范化治療及健康教育干預(yù)的依從性為97.7%（173/177）遠(yuǎn)高于對照組 79.5%（140/176），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.00，P＜0.01）；觀察組未治療數(shù)少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.08，P＜0.01），觀察組接受孕早晚期、孕中晚期或其他單療程治療數(shù)高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.36，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組妊娠梅毒患者孕期接受治療情況比較（例）

2.2 兩組妊娠期梅毒患者妊娠結(jié)局的比較

觀察組足月兒出生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠梅毒患者妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

2.3 兩組妊娠期梅毒患者圍生兒結(jié)局比較

觀察組早期新生兒死亡、低出生體重兒、先天梅毒感染圍生兒例數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01），見表3。

表3 兩組妊娠梅毒患者圍生兒結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

妊娠期梅毒孕婦能通過胎盤將梅毒螺旋體傳播給胎兒，還可通過產(chǎn)道感染和產(chǎn)后哺乳，生活密切接觸等途徑感染新生兒。未經(jīng)治療的一、二期梅毒孕婦幾乎100%傳播給胎兒，早期潛伏梅毒孕婦感染胎兒的可能性達(dá)80%以上，未經(jīng)治療的晚期梅毒孕婦感染胎兒的可能性約為30%，晚期潛伏梅毒孕婦，性接觸已無傳染性，但感染胎兒的可能性仍有10%[5]。梅毒不僅嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和下一代的健康和生存質(zhì)量，而且妊娠期梅毒患者中絕大多數(shù)為潛伏梅毒[6]。由于潛伏梅毒的隱密性，未行RPR 血清學(xué)檢查則難以發(fā)現(xiàn)，又具有母胎垂直傳播的特殊性，若孕期未檢測或檢測出來后未接受規(guī)范的治療，往往對子代產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。

性病規(guī)范化診療和健康教育咨詢是規(guī)范化性病門診的主要內(nèi)容之一，自20 世紀(jì)末在國內(nèi)開始試行，經(jīng)世界銀行貸款衛(wèi)生九項目（艾滋病與性病的預(yù)防與控制項目）的實踐及推廣，建立了較為完善的標(biāo)準(zhǔn)及流程，在性病的干預(yù)起到積極的作用，是防治性病的重要方法[7]。我院2002年開始建立規(guī)范化的性病門診，積累了豐富的實踐經(jīng)驗，并逐步推廣到全省。

本研究運用規(guī)范化診療和健康教育咨詢，結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)的臨床特點，對妊娠梅毒進(jìn)行綜合干預(yù)，可有效提高妊娠梅毒患者接受治療的依從性，使接受治療的依從性達(dá)到97.7%，遠(yuǎn)高于對照組的79.5%，且其中接受孕早晚期規(guī)范治療和孕中晚期2個療程治療的達(dá)71.19%，也高于對照組的38.64%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。只有提高了患者接受治療的依從性，通過妊娠期的驅(qū)梅治療，可以降低血清中梅毒螺旋體的滴度，減少其通過胎盤的量，減低因螺旋體所致的絨毛炎癥水腫和臍動脈病變，改善胎盤血運，尤其是孕早期及時、足量的抗梅毒治療，能有效地防止母嬰垂直感染，減少胎傳梅毒的發(fā)生[8-9]；妊娠晚期再一次治療，使宮內(nèi)胎兒也得到充分的治療，從而明顯降低梅毒兒的發(fā)生。

在規(guī)范化的診療及健康教育咨詢中，在嚴(yán)格的保密措施及關(guān)懷服務(wù)下，增進(jìn)醫(yī)患感情；通過通俗語言與可親的表情，進(jìn)行一對一的心理護(hù)理和防治知識傳播；通過定期的電話隨訪或門診隨診，提醒敦促妊娠梅毒患者及時診療；通過性伴通知，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，防止間接傳播于他人和再次被感染[10]。本研究顯示觀察組的早產(chǎn)、流產(chǎn)、早期新生兒死亡、低出生體重兒和先天性梅毒感染的發(fā)生率均低于對照組。

運用規(guī)范化性病診療及健康教育咨詢與孕產(chǎn)期特點相結(jié)合的綜合健康教育干預(yù)的方法可實施性強(qiáng)，可進(jìn)一步提高妊娠梅毒患者的依從性，增進(jìn)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者的防治意識，降低早產(chǎn)、流產(chǎn)、早期新生兒死亡、低出生體重兒和先天性梅毒感染的發(fā)生率，對控制梅毒傳播具有重要意義。

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