常清華，張英力，劉仁光

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121000;2.65659部隊(duì)衛(wèi)生院，遼寧錦州121000)

1 臨床心電圖分析

患者，男，81歲。因胸痛持續(xù)1.5 h不緩解來(lái)院 (2年前因下壁心肌梗死住院)。入院心電圖 (圖1):竇性心律，PR間期0.11 s，QRS時(shí)間0.19 s，初始有明顯的δ波 ［V1－V6、Ⅰ、aVL(+)，aVF(－)］，示預(yù)激綜合征 (旁路位于左室后壁);STV1－V6抬高結(jié)合臨床癥狀和肌鈣蛋白增高，示急性廣泛前壁心肌梗死;PJ間期延長(zhǎng) (0.30 s)，提示并房室或束支阻滯［1］。入院后即行急診PCI術(shù):左前降支近段90%狹窄，支架置入后TIMI血流III級(jí);左旋支中遠(yuǎn)端 (左優(yōu)勢(shì)型)99%狹窄，支架置入后TIMI血流I級(jí)。術(shù)后心電圖 (圖2):V1－V5導(dǎo)聯(lián)ST段回降到等電位線，T波變?yōu)榈怪?(前壁心肌得到有效再灌注);但Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的ST段抬高0.1～0.2 mV，示下壁急性心肌損傷。同時(shí)出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng) (0.11 s→0.14 s)，δ波、QRS變窄 (0.19 s→0.16 s)，示旁路傳導(dǎo)延遲 (I°阻滯)［2］。次日心衰加重，出現(xiàn)緩慢心律失常，心電圖 (圖3):房室分離，PP間期0.74 s，RR間期1.40 s，QRS呈左束支阻滯型，示正路和旁路III°房室阻滯。治療心衰控制后心電圖(圖4):房室恢復(fù)1:1傳導(dǎo)，PR間期0.16 s(較圖1延長(zhǎng)0.05 s)，PJ間期0.32 s(延長(zhǎng)0.02 s)，提示旁路和正路均仍有一度阻滯。

2 討 論

預(yù)激綜合征并房室阻滯的心電圖表現(xiàn)預(yù)激綜合征房室間除有房室結(jié)徑路 (正路)外還有旁路，旁路傳導(dǎo)可掩蓋正路房室阻滯，不能依P與QRS關(guān)系做出房室阻滯的診斷。

預(yù)激綜合征并正路房室阻滯 (Ⅰ°或Ⅲ°)心電圖表現(xiàn)［1，3－5］55:(1)PJ 間期延長(zhǎng) (延長(zhǎng)正路除極心室結(jié)束時(shí)間);(2)預(yù)激波、QRS增寬呈完全心室預(yù)激 (增大正路與旁路下傳心室時(shí)差);(3)心動(dòng)過(guò)速，如有房室折返性心動(dòng)過(guò)速 (排除Ⅲ°)QRS正常 (排除束支阻滯)，提示并正路Ⅰ°房室阻滯;如心動(dòng)過(guò)速發(fā)作均為房顫 (且不能誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速)，寬QRS相同 (完全心室預(yù)激，且同竇性)提示Ⅲ°房室阻滯。

預(yù)激綜合征并旁路房室阻滯［1－2］55，549－552:(1)旁路Ⅰ°房室阻滯:A.旁路傳導(dǎo)延遲→PR縮短程度減少─正常;B.δ波、QRS增寬時(shí)間減小 (如本文圖2);C.能誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速;(2)旁路Ⅲ°房室阻滯:PR間期正常、δ波消失、不能誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

預(yù)激綜合征并正路和旁路房室阻滯［1，3］55，33－36:(1)均為Ⅰ°:A.PR縮短程度減小 (旁路下傳時(shí)間延長(zhǎng));B.并PJ間期延長(zhǎng) (正路下傳時(shí)間延長(zhǎng))，如本文圖4;(2)均為Ⅲ°房室阻滯:完全房室分離，心室為緩慢逸搏心律 (如本文圖3)。

預(yù)激綜合征并心肌梗死的診斷δ波可掩蓋/酷似壞死性Q波，繼發(fā)性ST－T改變可掩蓋/酷似心肌缺血。當(dāng)伴隨臨床癥狀出現(xiàn)原發(fā)性ST－T改變 (ST－T改變變?yōu)榕cδ波同向，或ST段下移變?yōu)樗叫?，T波倒置變?yōu)閷?duì)稱樣)示急性缺血［1］55;查肌鈣蛋白增高可診斷急性心肌梗死［5］。(1)本例入院時(shí)心電圖 (圖1)V1－V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與δ波同向改變，加肌鈣蛋白升高，預(yù)激綜合征并急性廣泛前壁心肌梗死診斷明確;(2)PCI術(shù)后心電圖 (圖2)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的ST段抬高，結(jié)合左旋支支架植入后TIMI血流I級(jí)和臨床心衰加重，出現(xiàn)Ⅲ°房室阻滯，示下壁再發(fā)梗死。本例下壁梗死相關(guān)動(dòng)脈為左旋支 (左優(yōu)勢(shì)型)，旁路 (左室后壁)和房室結(jié)均由該冠脈供血，所以在下壁心肌梗死時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)正路和旁路Ⅰ°和一過(guò)性Ⅲ°房室阻滯。

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圖1 患者入院心電圖，示預(yù)激綜合征并急性廣泛前壁心肌梗死

圖2 患者PCI術(shù)后心電圖，示下壁損傷、旁路I°阻滯

圖3 心衰加重心率變慢時(shí)心電圖，示正、旁路III°房室阻滯

圖4 心衰控制后心電圖，示正路、旁路仍有I°阻滯