閔 麗，熊小平，王榮耀，李 渝，蔣仲奎

(重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 409000)

結(jié)核性腦膜炎是腦膜炎的常見類型，為結(jié)核桿菌而引起的腦膜非化膿性炎性疾病，通?？衫奂败浤X膜、蛛網(wǎng)膜、腦血管與腦實(shí)質(zhì)[1]，具有病情重、死亡率高、后遺癥多等特點(diǎn)[2]，極大地危害著人們的生命健康。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著生活環(huán)境的改變、結(jié)核耐藥性增多以及艾滋病感染增加等因素影響，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢目前發(fā)展中國家的患病率為7%～12%[3]。單純抗結(jié)核治療的效果差，使得結(jié)核性腦膜炎難以控制，病死病殘率呈上升趨勢，故尋求多種治療途徑可能有益于結(jié)核性腦膜炎的治療。本研究中采用腦脊液置換加鞘內(nèi)給藥治療，以了解其對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年12月醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎住院患者80例。其中男46例，女24例;其中男46例，女24例;年齡14～73歲，平均34.7歲;合并腦積水2例，肺結(jié)核9例。所有患者均符合《新編結(jié)核病學(xué)》[4]中結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)病;同時(shí)對(duì)排除有心、肝、腎嚴(yán)重疾患及癲癇嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重疾患者，妊娠或哺乳期婦女，存在腦血管意外和顱內(nèi)腫瘤者，未按照本研究規(guī)程執(zhí)行者;全部患者及其家屬均簽署本次研究的知情同意書。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組36例，男21例，女15例;治療組44例，男25例，女19例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療，包括:異煙肼0.6 g/d靜脈滴注，利福平 0.6 g/d、吡嗪酰胺 1.5 g/d、乙胺丁醇 0.75 g/d 口服或鼻飼，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月后異煙肼改為口服0.3 g/d、利福平改為口服0.45 g/d;同時(shí)口服地塞米松10～20mg/d，4～6周后逐漸減量直至停藥;脫水降顱壓，給予甘露醇與甘油果糖交替使用;保肝及加強(qiáng)營養(yǎng)治療等。治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上采取腦脊液置換加鞘內(nèi)給藥治療，具體方法:腰穿成功后放出5mL腦脊液，注入接近體溫的0.9%氯化鈉注射液5 mL作為置換液，重復(fù)置換4次，每次間隔3～5min，總量不超過30mL;隨后于鞘內(nèi)注入異煙肼注射液(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021182，規(guī)格為2mL∶100mg)100mg、地塞米松(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021463，1mL∶5mg)5mg;每周治療2次，視癥狀緩解情況逐漸減少治療次數(shù)，直至腦脊液結(jié)果正?；蚪咏?周以上;對(duì)于顱內(nèi)壓高者，應(yīng)以脫水劑治療后再行上述置換給藥治療。隨訪6月后評(píng)估臨床療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

臨床治愈:臨床癥狀和體征完全消失，無并發(fā)癥，腦脊液檢查連續(xù)2次正常;好轉(zhuǎn):癥狀和體征減輕或消失，無并發(fā)癥，腦脊液檢查有一定改善;無效:癥狀和體征無明顯改善，腦脊液改善不明顯或病情惡化?？傆行橹斡c好轉(zhuǎn)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者腦脊液壓力及蛋白含量比較(±s)

表2 兩組患者腦脊液壓力及蛋白含量比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，□P ＜0.05。

組別 腦脊液壓力(mmH2O) 蛋白含量(g/L)治療組對(duì)照組治療前286.20 ± 47.30 286.30 ± 46.40治療后169.40 ± 42.00▲□199.50 ± 35.20△治療前2.76 ±0.61 2.76 ±0.66治療后0.55 ± 0.23▲□1.10 ± 0.10△

3 討論

由于病變所在解剖部位的重要性和病理變化的復(fù)雜性，決定了結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的結(jié)核病，累及范圍廣泛，臨床上如患者出現(xiàn)肢體癱瘓，則標(biāo)志著結(jié)核桿菌已侵犯腦實(shí)質(zhì)、腦血管、脊髓，直接影響到患者肢體功能康復(fù)和生活質(zhì)量[6]。結(jié)核性腦膜炎發(fā)生后，可引起腦膜和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管通透性增高、血腦屏障被破壞，炎性滲出物導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，使腦脊液蛋白增高，易引發(fā)腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥，從而增加患者的致死致殘率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前結(jié)核性腦膜炎的治療目的主要是早期控制病情的進(jìn)展，縮短病程，有效緩解癥狀，降低疾病致殘及死亡率。傳統(tǒng)治療以口服與靜脈聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1年以上，但由于血腦屏障以及血腦脊液屏障對(duì)藥物具有阻礙作用，可阻止藥物到達(dá)大腦與腦脊液，從而影響抗結(jié)核藥物的治療作用，致使部分結(jié)核性腦膜炎患者療效差，疾病遷延不愈。

腦脊液置換術(shù)可快速降低顱內(nèi)壓力、緩解臨床癥狀，對(duì)于預(yù)防腦疝形成、減輕腦組織缺血缺氧具有十分重要的臨床價(jià)值;同時(shí)還可引流出含高濃度蛋白質(zhì)的腦脊液，而置換的0.9%氯化鈉溶液，起“清洗”作用，可持續(xù)有效降低腦脊液蛋白濃度[7]，及早消除大量含有毒素與病菌的腦脊液，有效減輕其對(duì)腦膜形成的刺激以及其在腦膜的聚積，對(duì)于降低因蛋白質(zhì)沉積所引致蛛網(wǎng)膜粘連和腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦室積水的發(fā)生等可事半功倍。鞘內(nèi)給予適量異煙肼可直接進(jìn)入腦脊液循環(huán)而有效殺滅繁殖期結(jié)核桿菌，地塞米松有抗炎、抗毒及抗纖維等作用，減輕腦膜的防御反應(yīng)，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，減少顱底粘連。鞘內(nèi)給藥既提高了局部藥物濃度，縮短藥物起效時(shí)間，也極大減少了化學(xué)治療藥物的使用時(shí)間，避免全身用藥的不良反應(yīng)，特別適用于肝臟疾病患者或有肝功損害者，有益于結(jié)核性腦膜炎的治療。

重慶市黔江區(qū)位于渝東南地區(qū)，地處偏僻，地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，為結(jié)核感染高發(fā)區(qū)。為提高治療效果，我院神經(jīng)內(nèi)科采用腦脊液置換加鞘內(nèi)給藥的方法治療結(jié)核性腦膜炎患者。本研究結(jié)果顯示，治療組治愈率及總有效率均明顯高于對(duì)照組;兩組治療后腦脊液壓力和蛋白含量均顯著下降，但治療組下降更明顯。因此，腦脊液置換加鞘內(nèi)給藥治療能有效控制結(jié)核性腦膜炎的癥狀，加速降低腦脊液蛋白的含量，從而提高治愈率。但本研究納入患者的數(shù)量少，且未進(jìn)一步分析患者蛛網(wǎng)膜粘連發(fā)生情況，未對(duì)肝、腎功能等藥物副作用進(jìn)一步分析，故需進(jìn)一步明確這項(xiàng)技術(shù)的安全性及其對(duì)抗結(jié)核藥物副作用的影響。

[1]李祥秋.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎臨床研究[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2011，3(9):125 －126.

[2]王業(yè)建，劉 新，?；蹫?，等.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎療效觀察[J].2010，13(15):27 －29.

[3]葛艷玲.小兒結(jié)核性腦膜炎的診斷新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):兒科學(xué)分冊，2001，28(6):302 －304.

[4]彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].第2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2003:242－272.

[5]匡培根.神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:516－518.

[6]羅永堅(jiān)，李呂力.結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(5):696 －698.

[7]陳第莉，陳陽美.結(jié)核性腦膜炎的治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(4):434－437.