陳飛

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕上的一種異位妊娠，它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率很低[1]，但由于近幾年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升，醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的重視，超聲診斷水平的提高，發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。臨床若在診斷不明的情況下行宮腔操作，則可引起大出血，甚至危及生命，因此子宮切口瘢痕妊娠及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)于臨床治療有著重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例21例，均系本院2010年1月至2012年3月間經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為子宮切口瘢痕妊娠的患者，年齡23歲～39歲，平均29歲，均有1～2次剖宮產(chǎn)史，所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間52 d～6個(gè)月不等，伴或不伴不規(guī)則陰道流血，尿HCG陽(yáng)性或血HCG升高，其中2例為在外院行人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血來(lái)我院就診。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用GE LOGIQ5、LOGIQ400 cL及PHILIPS HD15診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為6.5 MHz，腹部超聲探頭頻率3.5 MHz，患者取膀胱截石位，陰道探頭套入無(wú)菌避孕套，放入陰道后穹窿處探查子宮、雙附件及盆腔，多方向，多角度縱橫掃查，仔細(xì)觀察孕囊著床位置與子宮切口的關(guān)系、宮腔及宮頸管的情況，以及其周邊血流滋養(yǎng)情況，由于受陰道探頭掃查范圍的限制，對(duì)于孕周過(guò)大的患者，還需結(jié)合經(jīng)腹部檢查。

2 結(jié)果

21例經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為子宮切口瘢痕妊娠的病例中，診斷符合19例，其中2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，17例保守治療成功，其中條件合適者行B超引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)進(jìn)行治療，誤診2例，均因孕囊流產(chǎn)下行至宮腔下段近子宮切口處，次日復(fù)查B超見(jiàn)孕囊繼續(xù)下行，行吸宮術(shù)將其吸出。19例子宮切口瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)為：①單純?cè)心倚?圖1)：6例，表現(xiàn)為孕囊著床在子宮切口處，前壁下段可稍向外膨隆，局部肌層變薄，典型者可在此探及一完整的孕囊，內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，甚至可探及胎心搏動(dòng)，彩色多普勒超聲可見(jiàn)孕囊周邊短棒狀或環(huán)狀滋養(yǎng)血流來(lái)自切口瘢痕處的肌層，RI：0.38～0.62。宮腔及宮頸管內(nèi)未探及孕囊，宮頸管閉合，形態(tài)正常。②不均質(zhì)團(tuán)塊型(圖2)：11例，表現(xiàn)為子宮下段內(nèi)膜受妊娠物擠壓顯示不清，子宮切口瘢痕處見(jiàn)一不均質(zhì)團(tuán)塊回聲，可向盆腔突起，其內(nèi)為高回聲、低回聲、無(wú)回聲等雜亂分布，不均質(zhì)回聲團(tuán)塊在子宮前壁肌層呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部肌層菲薄，包塊較大者僅見(jiàn)漿膜層甚或漿膜層中斷，子宮失去正常形態(tài)呈兩頭小中間大的紡錘狀。在本類型病例中，有2例表現(xiàn)為不均質(zhì)蜂窩狀回聲團(tuán)塊，要注意與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別，患者均因在外院人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血而來(lái)我院就診。彩色多普勒超聲可探及不均質(zhì)團(tuán)塊內(nèi)及周邊較豐富血流信號(hào)，頻譜顯示為低阻滋養(yǎng)血流，RI：0.40～0.58。③胎盤植入型(圖3)：2例，一孕22周及一孕24周瘢痕子宮孕婦超聲均表現(xiàn)胎盤位于前壁，下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮前壁下段肌層界限不清晰，胎盤后間隙消失，胎盤內(nèi)存在多個(gè)無(wú)回聲腔隙，即所謂“硬干酪”現(xiàn)象，胎盤穿透部分子宮肌層，相應(yīng)部位子宮肌層未顯示，彩色多普勒超聲顯示胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則。超聲提示胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)。行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理提示為胎盤植入子宮切口瘢痕處。

圖1 孕囊型：孕囊內(nèi)見(jiàn)胚胎，并可見(jiàn)胎心搏動(dòng)

圖2 不均質(zhì)團(tuán)塊型：向前壁肌層呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部肌層菲薄

圖3 胎盤植入型：胎盤植入子宮肌層，相應(yīng)部位子宮肌層未顯示

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，病因尚不明確，目前主要認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的內(nèi)膜受損修復(fù)不全，蛻膜基底層的缺乏，蛻膜部分或完全由疏松結(jié)締組織替代有關(guān)。因此處無(wú)正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時(shí)極易造成子宮大出血，進(jìn)而危及生命[3]。Godin等[4]認(rèn)為剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺陷或缺乏，滋養(yǎng)細(xì)胞穿透瘢痕處的微小裂隙著床，侵入肌層生長(zhǎng)，絨毛與肌層粘連植入甚至穿透子宮壁等與CSP發(fā)生有關(guān)。此外亦有可能與子宮過(guò)度收縮及子宮內(nèi)膜炎有關(guān)，并提出了子宮切口瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊。②宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊。③子宮峽部前壁見(jiàn)妊娠囊。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層菲薄。通過(guò)對(duì)本組病例的觀察，發(fā)現(xiàn)該病聲像圖有以下特點(diǎn)：①宮腔下段內(nèi)膜形態(tài)失常，或受壓顯示不清。②妊娠物呈囊狀回聲或不均質(zhì)團(tuán)塊回聲均著床于子宮前壁切口瘢痕處，包塊大者向盆腔突起，宮頸形態(tài)正常。③子宮前壁下段切口瘢痕處肌層菲薄，有時(shí)僅見(jiàn)漿膜層甚或漿膜層缺如。④彩色多普勒超聲示妊娠物周邊血流來(lái)自子宮切口瘢痕處肌層。

在本組病例中，尤其要注意胎盤植入型這一類型，原因?yàn)樵心以缙谥苯又灿谧訉m瘢痕處，由于瘢痕極易導(dǎo)致蛻膜缺乏，使基底層絨毛迅速擴(kuò)展侵入子宮肌層，種植肌層，形成胎盤植入。術(shù)中子宮前壁切口瘢痕處見(jiàn)血管怒張，呈蚯蚓狀，胎盤植入前壁肌層，行全子宮切除術(shù)。平時(shí)在行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查時(shí)，對(duì)于瘢痕子宮妊娠一定要多加留意胎盤位置，有前壁胎盤合并前置胎盤時(shí)應(yīng)高度警惕胎盤植入的可能，應(yīng)用超聲診斷本病可以使醫(yī)師和患者有充分的思想準(zhǔn)備和周密的產(chǎn)前計(jì)劃指導(dǎo)分娩，可明顯降低母嬰發(fā)病率和病死率[5]。

子宮切口瘢痕妊娠雖有較特異的聲像特征，但仍易與下列疾病混淆，應(yīng)注意鑒別：①難免流產(chǎn)：孕囊可以位于宮腔下段，如本組誤診病例，但子宮前壁下段不膨大，孕囊位置會(huì)繼續(xù)下行，患者會(huì)有陣發(fā)性腹痛等表現(xiàn)，彩色多普勒超聲在孕囊周邊及切口側(cè)探及不到滋養(yǎng)血流頻譜。②低位妊娠：孕囊著床于子宮切口上方大于1 cm處的前壁或后壁，孕囊可部分位于子宮切口處，但放大圖像仔細(xì)觀察，著床部位是在切口以外的子宮宮腔，并在著床部位探及到滋養(yǎng)血流頻譜。③宮頸妊娠：孕囊著床于宮頸，與切口有一定距離，宮頸膨大，宮頸內(nèi)口緊閉，彩色多普勒超聲可見(jiàn)血流來(lái)自子宮頸肌層。④滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。涸谄咸烟?、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后發(fā)生，侵蝕子宮前壁下段時(shí)，可表現(xiàn)為肌層的不均蜂窩狀回聲，當(dāng)病灶形成病理性動(dòng)靜脈瘺時(shí)，血管走行更加扭曲雜亂，并可見(jiàn)其內(nèi)血流信號(hào)異常豐富，實(shí)驗(yàn)室檢查血HCG異常增高。

綜上所述，彩色多普勒超聲是診斷子宮切口瘢痕妊娠的首選檢查方法，有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)，進(jìn)行超聲檢查是十分有必要的，必須注意妊娠物與子宮切口有無(wú)關(guān)系，從而為臨床診斷和治療本病提供有價(jià)值的依據(jù)，本組病例的研究表明彩色多普勒超聲在子宮切口瘢痕妊娠診斷中有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。

[1]丁霞，石鋼，楊太珠.剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床診治分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(5)：306-308.

[2]陳利瓊，朱雪瓊，曹華妹，等.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠16例臨床分析. 中國(guó)婦幼保健，2010，25(25)：3562.

[3]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：73-74.

[4]Godin PA，Bassil S，Donnez J.Anectopic pregnancy developing in aprevious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67(2)：398-400.

[5]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：540-541.