王成 陳世玖 李智 呂占武 高峰 楊軍

供體神經(jīng)的選擇-周圍神經(jīng)端側(cè)吻合的重要因素

王成 陳世玖 李智 呂占武 高峰 楊軍

目的 探索周圍神經(jīng)端側(cè)吻合時(shí)供體神經(jīng)的選擇。方法 新西蘭大白兔30只，隨機(jī)分3組，每組10只。A組：端端吻合組，切斷尺神經(jīng)，端端吻合。B組：切斷尺神經(jīng)，與正中神經(jīng)端側(cè)吻合。C組：切斷尺神經(jīng)，與橈神經(jīng)端側(cè)吻合。各組分別于術(shù)后3月取材進(jìn)行組織學(xué)、形態(tài)定量學(xué)和電生理檢測(cè)。結(jié)果 端端吻合組優(yōu)于其他兩組。余兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 原位端端吻合是神經(jīng)損傷最佳修復(fù)方式。支配兩組拮抗肌的神經(jīng)行端側(cè)吻合后有神經(jīng)纖維再生。

供體神經(jīng)；周圍神經(jīng)；端端吻合；端側(cè)吻合

神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)是將受損神經(jīng)斷端吻合至相鄰健康神經(jīng)干上，或者取一段神經(jīng)以端側(cè)吻合的方式橋接于正常神經(jīng)和損傷神經(jīng)之間，以使損傷神經(jīng)功能得到一定恢復(fù)的方法。1903年Balance首先報(bào)道神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)，但直到1992[1]年Viterbo進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)研究，神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)才重新得到重視，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者[1-3]對(duì)此進(jìn)行了深入研究，取得了一定成績(jī)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用都發(fā)現(xiàn)神經(jīng)可以通過端側(cè)吻合再生獲得部分生理功能，為了在周圍神經(jīng)端側(cè)吻合中選擇合適的供體神經(jīng)，作者設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 由遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供新西蘭大白兔30只，雌雄不據(jù)，體重約1.7～2.3 kg，適應(yīng)性飼養(yǎng)1周，備用。

1.1.2 分組：隨機(jī)分3組，每組10只。A組：端端吻合組，切斷尺神經(jīng)，端端吻合。B組：與支配協(xié)同肌的神經(jīng)端側(cè)吻合組，切斷尺神經(jīng)，與正中神經(jīng)端側(cè)吻合。C組：與支配拮抗肌的神經(jīng)端側(cè)吻合組，切斷尺神經(jīng)，與橈神經(jīng)端側(cè)吻合。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 常規(guī)手術(shù)器械消毒

1.2.2 根據(jù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體重計(jì)算麻醉藥物用量(2%戊巴比妥1 ml/kg)，1/2計(jì)量經(jīng)耳緣靜脈注射，逐步追加藥物用量至理想手術(shù)效果。

1.2.3 動(dòng)物模型制備：前肢備皮，消毒，于上臂內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口，分別顯露正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，于上臂內(nèi)側(cè)同一平面(約3 cm)切斷尺神經(jīng)。端端吻合組：直接原位端端吻合。與其具有協(xié)同作用端側(cè)吻合組：近端尺神經(jīng)斷端用10/0無損傷線縫合外膜，外轉(zhuǎn)90°埋于附近肌肉內(nèi)。正中神經(jīng)外膜開窗，直徑約1 mm，將尺神經(jīng)遠(yuǎn)端用10/0無損傷線吻合于開窗處，分層縫合切口。與其具有拮抗作用端側(cè)吻合組：同術(shù)式在橈神經(jīng)外膜上開一直徑約1 mm的小窗，將尺神經(jīng)遠(yuǎn)端用10/0無損傷線吻合于開窗處，分層縫合切口。三組動(dòng)物常規(guī)飼養(yǎng)3個(gè)月。

1.3 觀察方法

1.3.1 電生理檢查 顯露前臂尺神經(jīng)支配肌肉，刺激電極置于神經(jīng)吻合口近端，記錄電極插入肌肉，用肌電圖記錄儀，刺激強(qiáng)度為2 mA,頻率1Hz，觀察神經(jīng)傳導(dǎo)速度，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，分析潛伏期和波幅變化。

1.3.2 再生神經(jīng)纖維測(cè)定 取距吻合口3 mm的神經(jīng)遠(yuǎn)段，用10%甲醛固定、切片、堅(jiān)牢藍(lán)染色。光鏡下觀察再生神經(jīng)纖維形態(tài)、數(shù)目、直徑、密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 因術(shù)后疼痛，一周內(nèi)所有動(dòng)物食欲下降，飲食量減少。術(shù)后2～3周實(shí)驗(yàn)動(dòng)物都有不同程度的體重下降，隨逐漸恢復(fù)。術(shù)后部分實(shí)驗(yàn)兔子術(shù)口出現(xiàn)紅腫，經(jīng)局部消炎，一周后恢復(fù)，術(shù)口愈合良好。觀察期所有兔子存活良好至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。

2.2 電生理檢查 3組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物神經(jīng)肌肉動(dòng)作電位與神經(jīng)干動(dòng)作電位出現(xiàn)率均為100%，刺激強(qiáng)度為2 mA,頻率1Hz時(shí)，3組均出現(xiàn)動(dòng)作電位，與端端吻合組比較，余兩組動(dòng)作電位波幅有降低(P>0.05)，潛伏期延長(zhǎng)(P<0.01)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與其具有協(xié)同作用端側(cè)吻合組和與其具有拮抗作用端側(cè)吻合組各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組動(dòng)作電位波幅、潛伏期、CNCV、MNCV比較

注：A組與B組：P<0.05；A組與C組：P<0.05；B組與C組：P>0.05

2.2 再生神經(jīng)纖維測(cè)定 光學(xué)顯微鏡下觀察再生神經(jīng)纖維形態(tài)：端端吻合組主要為各型有髓神經(jīng)纖維，髓鞘較厚，板層排列整齊，無髓神經(jīng)纖維較少；余兩組主要為中小型有髓神經(jīng)纖維，髓鞘較薄，無髓神經(jīng)纖維較少多。

遠(yuǎn)端再生神經(jīng)纖維截面積：端端吻合組(0.0655±0.0115)mm2，與其具有協(xié)同作用端側(cè)吻合組(0.0215±0.0453)mm2，與其具有拮抗作用端側(cè)吻合組(0.0185±0.0265)mm2，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析A組與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

遠(yuǎn)端再生神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)：端端吻合組(2488.0±268.0)，與其具有協(xié)同作用端側(cè)吻合組(1053.0±124.0)，與其具有拮抗作用端側(cè)吻合組(1015.0±133.0)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析A組與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

周圍神經(jīng)損傷和缺損是手外科常見病，是臨床治療難點(diǎn)，周圍神經(jīng)損傷后再生方式有：①神經(jīng)趨化性再生：周圍神經(jīng)損傷后，再生軸突自動(dòng)識(shí)別遠(yuǎn)端神經(jīng)的性質(zhì)，并向相應(yīng)的靶器官生長(zhǎng)，稱為神經(jīng)趨化性再生，由遠(yuǎn)端神經(jīng)和靶器官產(chǎn)生的趨化因子所致。②神經(jīng)側(cè)枝發(fā)芽：周圍神經(jīng)損傷時(shí)，臨近的正常神經(jīng)纖維通過發(fā)出側(cè)芽的方式來代償受損神經(jīng)的功能。現(xiàn)認(rèn)為神經(jīng)纖維側(cè)枝發(fā)芽的部位是郎飛結(jié)，血旺細(xì)胞和神經(jīng)生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)這種側(cè)枝發(fā)芽。③周圍神經(jīng)的自身延長(zhǎng)：理論基礎(chǔ)是周圍神經(jīng)具有伸縮性，因周圍神經(jīng)具有長(zhǎng)度和彈性儲(chǔ)備，長(zhǎng)度儲(chǔ)備是指神經(jīng)纖維在束膜內(nèi)成波浪狀排列迂曲走形，牽拉時(shí)可使神經(jīng)延長(zhǎng)，彈性儲(chǔ)備產(chǎn)生于周圍神經(jīng)外膜和束膜，其內(nèi)的膠原纖維和彈力纖維使其在被牽拉時(shí)延長(zhǎng)。

神經(jīng)電生理學(xué)方法是診斷周圍神經(jīng)損傷和評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)再生的常用方法。神經(jīng)再生早期，軸突長(zhǎng)入少數(shù)肌纖維內(nèi)，因神經(jīng)尚不成熟，興奮性各不形同，故出現(xiàn)低電壓的多相電位，稱新生電位。以后神經(jīng)再生逐漸進(jìn)展而出現(xiàn)多相電位，電壓逐漸增高，位相更趨復(fù)雜，稱為復(fù)合電位。當(dāng)神經(jīng)再生過程中神經(jīng)側(cè)枝形成，支配的肌纖維增多，形成的運(yùn)動(dòng)單位擴(kuò)大，出現(xiàn)巨大電位，稱再生電位。在神經(jīng)再生過程中，波幅的高低能從一定程度反應(yīng)再生程度。神經(jīng)傳導(dǎo)速度單位時(shí)間內(nèi)神經(jīng)沖動(dòng)通過神經(jīng)組織的距離，是檢查神經(jīng)傳導(dǎo)性和興奮性的定量方法。損傷段神經(jīng)傳導(dǎo)速度的恢復(fù)無疑標(biāo)志著神經(jīng)再生的順利通過，是早期觀察神經(jīng)再生的可靠指標(biāo)。術(shù)后三個(gè)月評(píng)價(jià)：端端吻合組明顯優(yōu)于與其具有協(xié)同作用端側(cè)吻合組和與其具有拮抗作用端側(cè)吻合組，說明神經(jīng)損傷后無張力端端吻合修復(fù)效果最佳。與其具有協(xié)同作用端側(cè)吻合組和與其具有拮抗作用端側(cè)吻合組無明顯差異，說明不同的供體神經(jīng)，經(jīng)端側(cè)吻合后在遠(yuǎn)端神經(jīng)內(nèi)均有再生的神經(jīng)纖維，且恢復(fù)神經(jīng)的傳導(dǎo)性和興奮性。電生理檢查無疑是一種靈敏和比較準(zhǔn)確的定量方法，但它雖可顯示神經(jīng)傳導(dǎo)功能的產(chǎn)生，但不能判斷該神經(jīng)的支配特性，可能會(huì)出現(xiàn)電生理方法評(píng)價(jià)和功能恢復(fù)不符。

端端吻合組主要為各型有髓神經(jīng)纖維，髓鞘較厚，板層排列整齊，無髓神經(jīng)纖維較少；余兩組主要為中小型有髓神經(jīng)纖維，髓鞘較薄，無髓神經(jīng)纖維較少多。遠(yuǎn)端再生神經(jīng)纖維截面積、遠(yuǎn)端再生神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)的差異，說明再生的神經(jīng)纖維，無論在數(shù)量上，還是質(zhì)量上，端端吻合組明顯優(yōu)于與其具有協(xié)同作用端側(cè)吻合組和與其具有拮抗作用端側(cè)吻合組。

電生理是一種靈敏和比較準(zhǔn)確的定量方法，但它雖可判斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能的再生，但不能判斷該神經(jīng)的支配特性，如感覺支與運(yùn)動(dòng)支的錯(cuò)結(jié)生長(zhǎng)，再生迷路等，電生理檢查能引出再生神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)，但周圍神經(jīng)損傷后，再生修復(fù)的根本目的是提高功能恢復(fù)率[10]，在評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)再生時(shí)要注意形態(tài)與功能指標(biāo)相結(jié)合，即同時(shí)進(jìn)行行為指標(biāo)、電生理和組織形態(tài)學(xué)檢查，各取其優(yōu)點(diǎn)，這樣才能更好的對(duì)神經(jīng)再生做出客觀評(píng)價(jià)。這些都是進(jìn)一步研究的方向。

[1] 陳保國(guó)，黃謂請(qǐng)，喬群，等.端側(cè)吻合中供體神經(jīng)的損傷處理促進(jìn)神經(jīng)再生作用的研究 中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2010,19(10)：1435-1437.

[2] 李高峰，田德虎，董海濤，等.橈神經(jīng)淺支作為供體神經(jīng)功能重建的解剖學(xué)研究 河北醫(yī)藥 2011,33(8):1138-1139

[3] Maciel FO, Viterbo F, Chinaque Lde F, Souza BM.Effect of electrical stimulation of the cranial tibial muscle after end-to-side neurorrhaphy of the peroneal nerve in rats Acta Cir Bras. 2013 Jan;28(1):39-47

[4] 王巖.周圍神經(jīng)再生的實(shí)驗(yàn)學(xué)評(píng)價(jià)方法 黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29(5)：347-348.

Selection of the donor nerve - an important factor in side anastomosis of peripheral nerve

WANGCheng,CHENShi-jiu,LIZhi,etal.

TheFifthAffaliatedHospitalofZunyiMedicalHospital,Zhuhai519100,China

Objective To explore the selection of the donor never in side anastomosis of peripheral never. Methods 30 New Zealand white rabbits were ramdomly divided into 3 groups in group B. Transected the ulnar nerve,and end-to-end neurorrhaphy in group A. Transected the ulnar nerve, and end-to-side neurorrhaphy the median nerve. Transected the ulnar nerve, and end-to-side neurorrhaphy the radial nerve in group C. Histological,morphological and electrophysiological examinations were performed 3 months after the operation. Results End to end anastomosis group was better than others. There was no significant differences between group B and group C.Conclusion End to end anastomosis is the best way to repair the nerve injury.The nerve fiber regenerate in end-to-side anastomosis between the nevers which innervate two groups of antagonistic muscle.

Donor nerve;Peripheral nerve;Dnd-to-end anastomosis;End-to-side anastomosis

珠海市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012106)

519100遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院手外科