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食管癌切除術(shù)后并發(fā)肺部感染的護(hù)理干預(yù)

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目的 探討食管癌切除術(shù)后預(yù)防并發(fā)肺部感染的綜合護(hù)理措施。 方法 比較醫(yī)院2010年1月至2011年12月113例食管癌患者術(shù)后進(jìn)行預(yù)防手術(shù)后并發(fā)肺部感染的方法指導(dǎo)(實(shí)驗(yàn)組)和98例食管癌患者(對(duì)照組)術(shù)后常規(guī)護(hù)理肺部感染及胸腔積液情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組113例患者僅有3例發(fā)生肺部感染，有6例因胸腔積液而發(fā)熱；對(duì)照組98例患者有6例發(fā)生肺部感染，有12例因胸腔積液而發(fā)熱。 結(jié)論 術(shù)前正確指導(dǎo) 、術(shù)后評(píng)估、 呼吸道的管理、 有效的排痰和綜合護(hù)理措施的實(shí)施，可以降低肺部感染的發(fā)生率和死亡率。

食管癌手術(shù)；肺部感染；預(yù)防；護(hù)理

我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病、死亡率居世界首位，每年平均病死15萬(wàn)人，占各部位癌死亡的第2位，而且發(fā)病年齡在50歲以上，男性多于女性，目前手術(shù)切除仍是食管癌治療的首選方法，開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，如何做好食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的預(yù)防是醫(yī)護(hù)人員一直面臨的難題，河南省沈丘縣人民醫(yī)院于2010年1月至2011年12月對(duì)113例食管癌術(shù)后患者預(yù)防肺部感染的綜合護(hù)理(實(shí)驗(yàn)組)，對(duì)98例食管癌患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理(對(duì)照組)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組：113例食管癌患者中，男89例、 女24例，年齡52～87歲，平均(63.4±12.8)歲，食管上段癌19例、食管中下段癌94例，合并高血壓病23例、合并糖尿病16例，術(shù)前血壓、血糖均控制滿意。行術(shù)前放療17例、化療11例，手術(shù)均采用全身麻醉。對(duì)照組：98例食管癌住院手術(shù)，其中男78例，女20例，平均年齡(62.5±13.4)歲，食管上段癌16例、食管中下段癌82例，合并高血壓病20例、合并糖尿病13例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組性別、年齡、受教育程度、民族、婚姻等指標(biāo)構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者均衡性較好。

2 綜合護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 食管癌患者常表現(xiàn)為緊張、恐懼、護(hù)士應(yīng)加倍耐心、鼓勵(lì)、安慰患者，詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)并努力培養(yǎng)患者在手術(shù)前樹(shù)立良好的、積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，使其在術(shù)前具有良好的情緒和精神準(zhǔn)備。

2.1.2 指導(dǎo)患者有效的咳痰方法 指導(dǎo)患者掌握二次排痰法，二次排痰法掌握運(yùn)用較好，在術(shù)后預(yù)防肺部感染發(fā)揮重要作用，護(hù)士應(yīng)一邊講座一邊實(shí)際操作，讓患者掌握咳痰的要領(lǐng)。

2.1.3 戒煙 食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)呼吸功能影響較大，手術(shù)造成胸壁創(chuàng)傷，肺機(jī)械損傷、疼痛刺激等因素，因此，術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備尤其重要，患者入院后護(hù)士要正確指導(dǎo)，長(zhǎng)期吸煙者至少戒煙1周至2周，目的是減少術(shù)后痰液的生成，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 ①對(duì)全身麻醉未醒者去枕平臥位頭偏向一側(cè)，醒后血壓平穩(wěn)，抬高床頭15°～30°斜坡臥位。②持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)記錄重要臟器的功能，術(shù)后6 h內(nèi)15～30 min觀察記錄1次生命體征，平穩(wěn)后改為每小時(shí)1次。③觀察患者臨床表現(xiàn)，如意識(shí)、面色、呼吸頻率、節(jié)律、深淺度等，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理。④觀察傷口敷料有無(wú)滲血，繃帶松緊度。⑤觀察胸腔閉式引流管水柱波動(dòng)的情況，水封瓶在胸部以下60～100 cm處，瓶?jī)?nèi)裝無(wú)菌生理鹽水500 ml，每日更換1次。保持胸腔管引流通暢，防止滑脫或受壓，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

2.2.2 呼吸的管理 ①吸氧：本組患者均術(shù)后1～2 d吸氧4～6 L/min，血氧飽和度升至95%以上且穩(wěn)定后改為2～3 L/min，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)立即呼吸機(jī)輔助呼吸。②保持呼吸道暢通：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度及肺呼吸音，有無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧癥狀，2 h翻身、叩背1次，鼓勵(lì)深腹式呼吸，促進(jìn)排痰，痰液粘稠咳嗽無(wú)力者，給予慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松、霧化吸入，每天2次。③鎮(zhèn)痛：食管癌手術(shù)切口疼痛使胸部活動(dòng)受限，妨礙患者有效咳嗽排痰。本組常規(guī)給予止痛泵，對(duì)癥處理血壓恢復(fù)正常，嘔吐緩解。讓患者聽(tīng)一些自己喜歡的音樂(lè)，達(dá)到緩解軀體和精神痛苦。

2.2.3 術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽 術(shù)后有效咳嗽是一種技巧，許多患者不能正確掌握，護(hù)士必須指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的二次排痰咳嗽訓(xùn)練，以便達(dá)到排痰的目的。也可刺激氣管促進(jìn)排痰:護(hù)士按壓患者環(huán)狀軟骨下方，胸骨上窩處刺激氣管反復(fù)咳嗽，促進(jìn)排痰非常有效。食管癌手術(shù)后有66.7%患者達(dá)不到有效咳痰，有10.0%的患者由于切口疼痛而不敢咳嗽：因此，80.0%的術(shù)后患者均應(yīng)進(jìn)行此方法促進(jìn)排痰：如果按壓時(shí)機(jī)不對(duì)會(huì)造成患者憋氣而影響有效咳痰。同時(shí)保證充足水分利于痰液稀釋：鼓勵(lì)患者多飲水，保證體內(nèi)液體充足。

2.2.4 監(jiān)測(cè)體溫的變化 發(fā)熱是肺部感染早期癥狀。故遵醫(yī)囑每4 h測(cè)體溫，每日或隔日監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。發(fā)熱患者在做好降溫的同時(shí)密切觀察脈搏、呼吸及血壓的變化，做好患者皮膚護(hù)理，注意保暖、避免受涼、防止肺部感染。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Visual Foxpro6.0建庫(kù)，全部資料錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行邏輯審核，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。(P<0.05)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)食管癌手術(shù)患者預(yù)防手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的有效指導(dǎo)護(hù)理(綜合護(hù)理)，113例手術(shù)患者有9例手術(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例發(fā)生肺部感染，有6例因胸腔積液發(fā)熱。常規(guī)護(hù)理的98例手術(shù)患者中有18例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中6例肺部感染，12例胸腔積液引起發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)組對(duì)食管癌手術(shù)患者預(yù)防手術(shù)后肺部并發(fā)癥優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=177.86，P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

5 討論

5.1 食管癌術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是肺部感染 發(fā)生的原因很多，如患者體質(zhì)虛弱、慢性阻塞性肺部疾病、充血性心力衰竭、低血漿白蛋白、術(shù)中氣管插管、全麻的影響等。一旦發(fā)生肺部大面積感染，不僅會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳濃痰、哮喘，繼發(fā)引起呼吸衰竭、死亡；特別是對(duì)有冠心病、高血壓等伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者危險(xiǎn)更大。因此針對(duì)老年患者預(yù)防肺部并發(fā)癥的護(hù)理更為重要。應(yīng)遵循預(yù)防為主、護(hù)患配合、綜合護(hù)理，通過(guò)術(shù)前評(píng)估和有效地護(hù)理等措施，包括戒煙、術(shù)前訓(xùn)練、保持呼吸通暢、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持以及合理的使用抗菌藥物等，對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生有著積極的作用[1-3]。

5.2 有效地咳痰是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵 食管癌術(shù)后有效的排痰是手術(shù)成功的重要措施之一，也是促進(jìn)肺復(fù)張預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效方式?；颊咝g(shù)后疼痛劇烈不敢咳嗽；還有大部分患者咳痰方法不對(duì)，效果不佳。由于手術(shù)均為全麻，氣管插管刺激氣管黏膜，產(chǎn)生分泌物形成帶血痰液，時(shí)間長(zhǎng)咳出來(lái)會(huì)是黑色痰，如果不及時(shí)鼓勵(lì)或協(xié)助排出，很容易干燥貼敷于黏膜壁上，阻礙分泌物排出，最后阻塞支氣管，造成肺不張，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染發(fā)生，引起呼吸衰竭，危及生命。因此護(hù)士在24 h內(nèi)必須采取各種的方法，協(xié)助患者咳出第1口痰，避免肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，由于食管癌術(shù)后患者容易發(fā)生肺部感染，除了常規(guī)給予抗菌藥物治療外，術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性的護(hù)理措施對(duì)于減少術(shù)后肺部感染，提高手術(shù)成功率具有重要意義。

[1] 費(fèi)林晶，阮興舉.不同呼吸功能訓(xùn)練方式對(duì)肺部手術(shù)患者肺功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響研究，當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(19)：5-7.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：349.

[3] 陳燕茹，鄭利珍，吳慢娜.老年食管癌病人圍術(shù)期的護(hù)理.護(hù)理研究，2008，22(增刊2)：8-9.

466300河南省沈丘縣人民醫(yī)院