楊立民 吳月欣 齊 勇 何 勇 李秀華 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院手足外科，遼寧 錦州 00)

高位神經(jīng)損傷，特別是臂叢神經(jīng)下干和高位尺神經(jīng)損傷，已成為手部疾病病殘的主要病因〔1〕。由于手部?jī)?nèi)在肌體積小，肌纖維少，且多由尺神經(jīng)支配，若長(zhǎng)時(shí)間失神經(jīng)支配將造成手內(nèi)在肌萎縮變性，出現(xiàn)手畸形，手部精細(xì)動(dòng)作受到較大影響〔2〕。隨著顯微外科手術(shù)修復(fù)周圍神經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，高位尺神經(jīng)損傷的治療得到顯著改善〔3〕。神經(jīng)束膜吻合術(shù)和神經(jīng)外膜吻合術(shù)是神經(jīng)修復(fù)的常用手術(shù)方式〔4〕。本文通過(guò)回顧尺神經(jīng)損傷患者神經(jīng)吻合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年5月至2012年8月來(lái)我院治療的高位尺神經(jīng)損傷患者46例，男31例，女15例，年齡56～73〔平均(68.3±6.7)〕歲，病程3～240 d，平均(46.7±15.4)d，右側(cè)尺神經(jīng)損傷25例，左側(cè)尺神經(jīng)損傷21例;外傷直接導(dǎo)致?lián)p傷20例，因不慎骨折伴尺神經(jīng)損傷18例，醫(yī)源性手術(shù)損傷8例。手術(shù)時(shí)間:43例患者采取急診1期修復(fù)，3例患者因處理感染1～2 w后做延遲修復(fù)。術(shù)后隨訪1.2～3.8年，平均2.4年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 高位尺神經(jīng)束膜吻合術(shù) 于尺神經(jīng)損傷近心端上止血帶并于外科手術(shù)顯微鏡4倍放大下手術(shù)。用顯微器械分離并修剪尺神經(jīng)斷端外膜。修整后神經(jīng)斷端出現(xiàn)正常神經(jīng)乳頭后，將斷端處神經(jīng)外膜做環(huán)形切除0.5 cm，根據(jù)尺神經(jīng)束的解剖結(jié)構(gòu)，區(qū)分尺神經(jīng)、近、遠(yuǎn)端神經(jīng)束作縫合準(zhǔn)備。在神經(jīng)束無(wú)張力時(shí)，使用無(wú)創(chuàng)縫合線先吻合中心位置神經(jīng)束，然后吻合周圍神經(jīng)束，特別注意吻合時(shí)神經(jīng)束的對(duì)位精確，每組神經(jīng)束縫合3～4針。若患者合并動(dòng)脈及其他肌腱軟組織損傷均做相應(yīng)的吻合修復(fù)。

1.2.2 高位尺神經(jīng)外膜吻合術(shù) 先期分離、修整尺神經(jīng)斷端同束膜吻合術(shù)。根據(jù)尺神經(jīng)周圍營(yíng)養(yǎng)血管分布以及神經(jīng)束對(duì)位準(zhǔn)確后，亦在無(wú)張力的情況下使用無(wú)創(chuàng)縫合線環(huán)形吻合神經(jīng)外膜7～9針。兩組老年手術(shù)后均用石膏固定上肢6 w，去除石膏后行功能訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 輔助儀器檢查 對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、6個(gè)月分別做肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查。

1.3.2 臨床檢查 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，肌力恢復(fù)評(píng)定分6級(jí)(M0:無(wú)任何收縮;M1:肌束可有輕微抖動(dòng)，但無(wú)運(yùn)動(dòng);M2:肌肉有收縮，并可捫及指骨基底部緊張，但無(wú)動(dòng)作產(chǎn)生;M3:肌肉收縮，手指可出現(xiàn)抗重力運(yùn)動(dòng);M4:肌肉有較強(qiáng)的收縮，手指可出現(xiàn)抗較小阻力運(yùn)動(dòng);M5:肌肉收縮基本正常，可出現(xiàn)抗較大的阻力運(yùn)動(dòng))。感覺(jué)功能評(píng)定分5級(jí)(S0:神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)喪失;S1:有一定深部痛覺(jué)恢復(fù);S2:有一定程度的表淺痛覺(jué)以及觸覺(jué)恢復(fù);S3:除表淺痛覺(jué)及觸覺(jué)恢復(fù)外，兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù);S4:感覺(jué)完全恢復(fù)，實(shí)體感覺(jué)恢復(fù))。根據(jù)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)把術(shù)后神經(jīng)修復(fù)的療效分為4級(jí):①優(yōu):M4～M5與S4;②良:M3與S3;③可:M2與S2;④差:M1與S0～S1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)型資料采用±s表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，分組資料采用四格表的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、6個(gè)月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 術(shù)前兩組患者的尺神經(jīng)傳導(dǎo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，神經(jīng)束膜吻合術(shù)組患者2、6個(gè)月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯高于神經(jīng)外膜吻合術(shù)組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、6個(gè)月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比(m/s，±s)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、6個(gè)月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比(m/s，±s)

與神經(jīng)外膜吻合術(shù)組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)束膜吻合術(shù) 25 5.14±2.11 14.65±5.231)26.06±7.141)神經(jīng)外膜吻合術(shù)21 4.92±2.24 10.48±4.72 18.95±5.70

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、6個(gè)月復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅比較 術(shù)前兩組患者的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，神經(jīng)束膜吻合術(shù)組患者術(shù)后2、6個(gè)月復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅高于神經(jīng)外膜吻合術(shù)組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、6個(gè)月復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅比較(cm，±s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、6個(gè)月復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅比較(cm，±s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)束膜吻合術(shù) 25 0.23±0.12 0.81±0.421)1.53±0.671)神經(jīng)外膜吻合術(shù)21 0.24±0.17 0.56±0.37 1.09±0.51

2.3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)修復(fù)的療效比較 術(shù)后神經(jīng)束膜吻合術(shù)組患者優(yōu)良率為72.00%(優(yōu)7例，良11例，可5例，差2例)，神經(jīng)外膜吻合術(shù)組患者優(yōu)良率為42.86%(優(yōu)3例，良6例，可7例，差5例)，神經(jīng)束膜吻合術(shù)組優(yōu)良率高于神經(jīng)外膜吻合術(shù)組(χ2=4.00，P=0.05)。

3 討論

周圍神經(jīng)損傷已成為目前臨床治療的難點(diǎn)之一，如何促進(jìn)受損的神經(jīng)再生及功能恢復(fù)成為臨床醫(yī)師面臨的重要課題。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)損傷后神經(jīng)再生速度緩慢，且功能恢復(fù)受患者年齡、損傷情況、損傷部位、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式等影響〔6〕。因而，為提高高位尺神經(jīng)功能恢復(fù)應(yīng)慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式。

高位尺神經(jīng)損傷后，應(yīng)盡快進(jìn)行急診手術(shù)，爭(zhēng)取1期修復(fù)，此時(shí)神經(jīng)損傷傷口污染較輕，解剖結(jié)構(gòu)清晰，神經(jīng)斷端水腫較輕，神經(jīng)干外膜營(yíng)養(yǎng)血管及走行清楚，肉眼可見(jiàn);同時(shí)，神經(jīng)周圍軟組織血供良好，能夠有效地促進(jìn)尺神經(jīng)再生〔7，8〕。若神經(jīng)捻挫傷嚴(yán)重，斷端不齊，污染嚴(yán)重，無(wú)法確定1期切除范圍，應(yīng)做延遲1期修復(fù)或是在創(chuàng)傷2個(gè)月后進(jìn)行2期修復(fù)〔9〕。

周圍神經(jīng)損傷后顯微修復(fù)方法主要有神經(jīng)束膜吻合術(shù)和神經(jīng)外膜吻合術(shù)，臨床上多根據(jù)神經(jīng)干功能束的定性定位研究選擇神經(jīng)修復(fù)方式〔10〕:(1)根據(jù)神經(jīng)干位置修復(fù):遠(yuǎn)心端用束膜吻合，近心端用外膜吻合;(2)根據(jù)神經(jīng)干性質(zhì)修復(fù):神經(jīng)功能束分開(kāi)者選用束膜吻合，神經(jīng)混合束膜則選外膜吻合最佳;(3)根據(jù)神經(jīng)干周圍結(jié)締組織情況修復(fù):神經(jīng)干周圍結(jié)締組織多，用束膜吻合;結(jié)締組織少，用外膜吻合。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)束膜吻合術(shù)和神經(jīng)外膜吻合術(shù)治療高位尺神經(jīng)均可取得較好療效，但束膜吻合術(shù)組患者在術(shù)后2、6個(gè)月尺神經(jīng)再生及功能恢復(fù)均優(yōu)于外膜吻合術(shù)患者，這可能因?yàn)槭の呛夏軌騾^(qū)分不同功能束神經(jīng)纖維，神經(jīng)對(duì)位準(zhǔn)確，利于神經(jīng)短期內(nèi)恢復(fù)功能。但此手術(shù)方式操作較為復(fù)雜，技術(shù)要求高，應(yīng)配備精良的顯微鏡設(shè)備。然而外膜吻合操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可有效保護(hù)神經(jīng)的血供，在一定程度上能夠達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)功能的要求。

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