吳采忠 虞美珍 (義烏市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

難治性腎病綜合征(RNS)是指對激素無效或?qū)に匾蕾?、病情反復發(fā)作的腎病綜合征，可發(fā)展成為慢性腎衰竭，至今無特效方法〔1〕。目前臨床多應用環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素A(CyA)等細胞毒性藥物治療，雖然可在短時間內(nèi)取得部分療效，但由于藥物不良反應嚴重，長期應用受到限制，尤其是老年患者病程較長，腎損害嚴重，加之器官功能減退，代償功能減退，耐受性較差，使用風險較大〔2〕。本文就我院采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松治療老年RNS的臨床療效進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2012年6月收治的老年RNS患者90例。納入標準:(1)年齡60～80歲;(2)符合1992年安徽全國原發(fā)性腎小球疾病診斷標準專題座談會修訂的RNS診斷標準〔3〕，且經(jīng)腎活檢病理確診;(3)具備以下任何一種情況:①激素正規(guī)治療8 w無效;②激素初治8 w有效，但復發(fā)后再治無效;③半年內(nèi)復發(fā)2次以上或1年內(nèi)復發(fā)3次以上;(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。排除標準:狼瘡性腎炎外的繼發(fā)性因素，嗎替麥考酚酯、潑尼松及環(huán)磷酰胺使用禁忌證。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組45例，男25例，女20例;年齡60～79〔平均(69.5±4.6)〕歲;病程6～28〔平均(12.5±5.6)〕個月;IgA腎病19例，膜性腎病11例，狼瘡性腎炎9例，微小病變6例。對照組45例，男27例，女18例;年齡60～79〔平均(69.1±4.8)〕歲;病程6～28〔平均(12.3±5.2)〕個月;IgA腎病18例，膜性腎病12例，狼瘡性腎炎10例，微小病變5例。兩組患者性別、年齡、病程、病理類型等均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均根據(jù)病情給予降壓、降脂、抗血小板聚集、利尿、保護腎臟等對癥支持治療，對照組給予環(huán)磷酰胺，每次8～12 mg/kg加生理鹽水500 ml中靜脈滴注，1次/月，共6個月;同時，每天口服潑尼松，40 mg/d，8 w后根據(jù)病情酌情減量。觀察組給予嗎替麥考酚酯口服，初始劑量為1.0～1.5 g/d，2次/d，3個月后根據(jù)病情逐漸減至半量，繼續(xù)服用3個月，同時口服潑尼松，使用方法和劑量同對照組。

1.2.2 觀察指標 治療前后測定尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、膽固醇、甘油三酯，行血尿常規(guī)和肝腎功能檢查，記錄治療期間肝功能受損、胃腸道癥狀及脫發(fā)等不良反應發(fā)生情況。對完全緩解患者隨訪3個月，記錄復發(fā)情況。

1.2.3 療效評價〔4〕(1)完全緩解:腎病綜合征癥狀、體征消失，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，血清白蛋白正常，腎功能正常;(2)顯著緩解:腎病綜合征癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白定量＜1.0 g/24 h，血清白蛋白顯著改善，腎功能正?；蚪咏?(3)部分緩解:腎病綜合征癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，尿蛋白定量減少＞50%，血清白蛋白有所上升，腎功能無變化;(4)無效:上述指標無明顯變化或加重。復發(fā):完全緩解后3個月內(nèi)出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)?？傆行?%)=(完全緩解+顯著緩解)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，定性資料采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗;定量資料以±s表示，采用配對設(shè)計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后腎功能和血脂比較 兩組治療后尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、膽固醇、甘油三酯均較治療前顯著改善(P＜0.05)，觀察組較對照組改善明顯(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組復發(fā)率比較 觀察組完全緩解28例中復發(fā)4例(14.29%)，對照組完全緩解15例中復發(fā)6例(40.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組療效評價(n)

表2 兩組治療前后腎功能和血脂指標比較(±s，n=45)

表2 兩組治療前后腎功能和血脂指標比較(±s，n=45)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 尿蛋白定量(g/24 h) 血清白蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L) 膽固醇(mmol/L) 甘油三酯(mmol/L)觀察組 治療前5.8±2.4 21.3±4.4 6.8±1.1 2.2±0.2 87.1±10.2治療后 1.1±1.11)2) 33.3±6.11)2) 4.2±0.81)2) 1.1±0.31)2) 95.4±9.6對照組 治療前 5.7±2.2 20.9±4.8 6.9±1.6 2.1±0.2 105.8±12.1治療后 2.2±1.21) 28.2±5.31) 5.7±1.31) 1.6±0.41)95.4±10.3

2.4 兩組不良反應比較 對照組出現(xiàn)腹瀉3例，轉(zhuǎn)氨酶升高6例，白細胞減少3例，脫發(fā)3例，感染2例，不良反應發(fā)生率為37.78%(17/45);觀察組出現(xiàn)腹瀉2例，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高2例，感染1例，不良反應發(fā)生率為11.11%(5/45)。觀察組不良反應明顯少于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腎病綜合征是包括大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫的一組臨床癥狀，其發(fā)病多由免疫反應和炎癥反應所致〔5〕。激素是治療腎病綜合征的必須藥物，主要是發(fā)揮其抗炎作用，能減輕急性炎癥時的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出〔6〕。但RNS對激素無效，病情并不能得到有效控制，尤其對于老年患者，長期大劑量應用激素可產(chǎn)生很多副作用，例如可誘發(fā)痛風和加劇腎功能減退，加劇高血壓、促發(fā)心衰〔7〕。因此，免疫抑制治療是控制RNS患者病情必不可少的。

CyA是一種有效的細胞免疫抑制劑，近年已用于各種自身免疫性疾病的治療，減少蛋白尿及改善低蛋白血癥療效可靠，但此藥有腎、肝毒性等多種副作用，其腎毒性發(fā)生率為20% ～40%〔8〕，長期應用可導致間質(zhì)纖維化，停藥后易復發(fā)〔9〕。無疑，此藥不宜長期用于治療老年RNS。環(huán)磷酰胺是目前臨床上最常用的免疫抑制劑，與激素聯(lián)用作用協(xié)同互補，各作用于細胞免疫的不同階段，可取得更好的免疫抑制效應〔10〕。研究證明〔11〕，大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法與中、小劑量激素聯(lián)合使用保護腎功能的效果明顯，可以減少腎臟病發(fā)作致死率。但環(huán)磷酰胺多有性腺毒性、降低人體抵抗力及誘發(fā)腫瘤的危險，不良反應較多，加之價格昂貴，很多老年患者無法耐受和承受〔12〕。因此，積極探討新的、副作用較小的免疫抑制藥具有重要意義。

嗎替麥考酚酯是一種新型的免疫抑制劑，是霉酚酸的前體嗎啉代乙酯，通過選擇性作用于T、B淋巴細胞，抑制鳥嘌呤核苷酸的合成途徑而抑制其增殖，從而抑制體液免疫和細胞免疫反應，抑制單核細胞和淋巴細胞浸潤，限制炎癥反應，而對其他細胞尤其是肝、骨髓細胞無影響，不良反應較輕〔13〕。嗎替麥考酚酯防治各類實體器官移植急性排斥的療效得到廣泛認可，近年在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病的免疫治療上也顯示出了獨特的療效〔14〕。張翥等〔15〕報道嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素可有效地治療膜性腎病，降低蛋白尿，穩(wěn)定腎功能，且不良反應輕微。本文結(jié)果表明，相比環(huán)磷酰胺，嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松治療老年RNS療效更高，復發(fā)率更低，不良反應更少。

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