張慧民 裴 瓊 崔海軍 王 琳 劉建輝 高 彬 才勝勇 陳沛林

(唐山工人醫(yī)院泌尿外一科，河北 唐山 063000)

在治療上尿路結(jié)石中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCN)作為腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個重要部分，逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選微創(chuàng)方法〔1〕。與開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如既往行開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石，由于手術(shù)所致瘢痕、周圍組織粘連及腎臟與周圍臟器關(guān)系變化，或患者本身身體條件不能耐受較大創(chuàng)傷，而增加二次開放手術(shù)難度及風(fēng)險。本文就唐山工人醫(yī)院采用PCN技術(shù)治療既往有開放手術(shù)復(fù)發(fā)結(jié)石患者，與同期無開放取石患者相比進(jìn)行對照觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2012年1月我院198例行PCN患者，分為既往有腎開放手術(shù)病史組(有開放手術(shù)史組)46例，無手術(shù)病史組(無開放手術(shù)組)98例兩組腎結(jié)石患者(基本情況見表1)?；颊咴诮邮躊CN手術(shù)前均行泌尿系彩超、雙腎CT及靜脈尿路造影(IVU)評價結(jié)石大小、位置及評估腎分泌功能。既往有開放手術(shù)患者需行腹部CT檢查三維成像，以明確腎臟及周圍臟器關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，手術(shù)均逆行留置輸尿管F5導(dǎo)管，以便形成“人工腎盂積水”，以有利于穿刺。并應(yīng)用B超行定位引導(dǎo)穿刺。在11肋間或12肋下緣肩胛線和腋后線范圍內(nèi)選擇最佳穿刺角度。將18G穿刺針穿入腎盞，證實(shí)進(jìn)入到目標(biāo)腎盞或結(jié)石后留置硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲由 F8筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道F16～18，置入 F9.8輸尿管鏡觀察，看清結(jié)石后使用瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)碎石，必要時沿硬導(dǎo)絲繼續(xù)擴(kuò)張到“標(biāo)準(zhǔn)通道”〔2〕以利于沖洗液的循環(huán)和已碎結(jié)石排出，沖洗、鉗夾加快結(jié)石排出。根據(jù)結(jié)石情況建立通道數(shù)量，待腎盂無殘存結(jié)石后，找到輸尿管腎盂連接處向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入F6輸尿管支架管。留置 F16腎造瘺管。術(shù)后3～7 d復(fù)查腹平片(KUB)，必要時復(fù)查CT等，指導(dǎo)下一步治療。術(shù)后需行2次手術(shù)，間隔7～10 d。術(shù)后2 w拔出腎造瘺管(若穿刺通道出血造瘺管留置時間可延長)。

記錄手術(shù)時間、殘石率、住院時間，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)，若結(jié)石＞5 mm殘留結(jié)石被認(rèn)為為結(jié)石未取凈〔3〕。必要時2次手術(shù)治療或可配合ESWL治療。一般在術(shù)后2～4 w拔出輸尿管支架管。

表1 患者基本情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示(非正態(tài)分布數(shù)據(jù)計(jì)算位數(shù)M)，組內(nèi)正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Friedman檢驗(yàn))，兩兩比較采用相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn);組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用非校正及校正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均為Ⅰ期穿刺成功。在有開放手術(shù)史組中有2例因穿刺后出血影響手術(shù)而改為Ⅱ期取石治療。在2次干預(yù)治療中有開放手術(shù)史組有5例再次行PCN，8例行體外震波碎石治療。而無開放手術(shù)史組中5例再次行 PCN，6例行體外震波碎石治療。再經(jīng)過2次干預(yù)治療后拔出輸尿管支架管時復(fù)查(結(jié)合 B超和 CT檢查)清石率兩組分別為91.1% 和93.8%。術(shù)后住院時間和患者術(shù)后開始下床活動時間均無差別。術(shù)后為了患者安全避免術(shù)后拔管時間無特殊原因均在術(shù)后2 w拔出。其中有開放手術(shù)史組1例在拔造瘺管后造瘺口出血，行腎動脈栓塞。穿刺過程中未出現(xiàn)損傷胸膜及腸道等。手術(shù)時間、取石率、住院時間，血常規(guī)血紅蛋白(Hb)變化及術(shù)后1 h C反應(yīng)蛋白(CRP)變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療情況(±s)

表2 兩組治療情況(±s)

組別 n 手術(shù)時間(h) 住院時間(d) 取石率(%) 術(shù)后Hb變化(g/L) CRP變化(uIU/ml)有開放手術(shù)史組 46 1.43±0.89 10.16±2.99 94.1 17.04±6.31 11.05±2.75無開放手術(shù)史組 98 1.24±0.78 11.05±2.75 96.8 13.93±5.93 10.16±2.99 t(χ2) -0.75 1.01 -0.52 -1.77 1.01 P值0.45 0.34 0.47 0.88 0.34

3 討論

目前PCN技術(shù)在主要城市已逐步成熟，但在周邊地區(qū)仍然是不是輕而易舉就能做到的。結(jié)果，許多腎結(jié)石病人仍然應(yīng)用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療。但腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，一些人需要接受二次手術(shù)。

PCN是治療腎結(jié)石的主要方法，不僅減少痛苦，還可以控制治療費(fèi)用。建立經(jīng)皮腎鏡工作的通道是PCN的關(guān)鍵步驟。由于曾行腎臟開放取石患者，手術(shù)創(chuàng)傷所造成腎臟周圍組織的粘連及手術(shù)瘢痕形成，腎臟內(nèi)部血管及集合系統(tǒng)解剖位置變化，甚至一些腎盞流出道梗阻，導(dǎo)致一些目標(biāo)腎盞不能顯影，這使給選擇建立通道位置及穿刺擴(kuò)張過程造成很大困難〔4，5〕。二次手術(shù)中穿刺最主要的困難來自通道的擴(kuò)張，建議采用肋間通道進(jìn)入腎臟〔6〕。

在穿刺過程中，由于瘢痕硬化可導(dǎo)致擴(kuò)張通道時，改變穿刺方向，造成通道的丟失，容易出現(xiàn)副損傷，在尋找結(jié)石過程中，鏡體的擺動，腎盞容易撕裂〔7〕。因B超引導(dǎo)穿刺部位選擇遠(yuǎn)離瘢痕區(qū)，增加了多通道的幾率，進(jìn)而也增加了穿刺出血幾率。而且內(nèi)部結(jié)構(gòu)例如腸道移位更增加了穿刺點(diǎn)的選擇困難。必要時可通過改變穿刺體位(如側(cè)臥位或斜側(cè)臥位)來避開瘢痕或腸道。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，并應(yīng)用 B超來動態(tài)觀察導(dǎo)絲的方向，穿刺擴(kuò)展的過程中也應(yīng)用B超適時監(jiān)測，保證筋膜擴(kuò)張器的穿刺擴(kuò)張的方向。筋膜擴(kuò)張擴(kuò)張要旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，減少擴(kuò)張阻力。由于腎臟周圍組織結(jié)構(gòu)粘連及腎臟集合系統(tǒng)狹窄等變化，避免在碎石過程中減少鏡體的擺動，所造成腎盞撕裂，必要時可建立多通道。手術(shù)前所留置F5輸尿管即可形成人工腎積水，可以阻止結(jié)石移入輸尿管內(nèi)及方便尋找腎盂輸尿管連接部。

PCN治療復(fù)雜復(fù)發(fā)結(jié)石患者有獨(dú)特優(yōu)勢，特別是有腎開放手術(shù)病史后的復(fù)發(fā)結(jié)石。不僅減少手術(shù)風(fēng)險，而且在治療費(fèi)用上也明顯降低。所以PCN在治療既往有腎開放手術(shù)史結(jié)石患者的理想方法。本研究也證實(shí)了其安全性和臨床療效。

1 Yuhio MP，Ko R.The current status of percutaneous nephrolithotomy in the management of kidney stones〔J〕.Minerva Urol Nefrol，2008;60(3):159-75.

2 曾國華，李 遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎皮質(zhì)損傷的比較〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004;21(12):1551-2.

3 Rana AM，Mithani S.Tubless percutaneous nephrolithotomy:call of the day〔J〕.J Endourol，2007;21(2):169-72.

4 Lojanapiwat B.Previous open nephrolithotomy:does it affect percutaneous nephrolithotomy tech-niques and outcome〔J〕?J Endourol，2006;20(1):17-20.

5 Kurtulus FO，F(xiàn)azlioglu A，Tandogdu Z，et al.Percutaneous nephrolithotomy:primary patients versus patients with history of open renal surgery〔J〕.J Endourol，2008;22(12):2671-5.

6 Margel D，Lifshitz DA，Kugel V，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy〔J〕.J Endourol，2005;19(10):1161-4.

7 Gupta NP，Mishra S，Nayyar R，et al.Comparative analysis of percutaneous nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery:single center experience〔J〕.J Endourol，2009;23(6):913-6.