許麗華 車小群 韋冰 陳碧

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT)是困擾生育年齡婦女的一種常見病、多發(fā)病，其病因復雜、發(fā)病機制不明，確診依靠手術探查［1］。據(jù)統(tǒng)計，30% ～50%EMT伴發(fā)不孕，30%～58%的不孕癥患者合并EMT［2］。開發(fā)準確預測不孕患者發(fā)生EMT的模型，有助于對不孕患者分類和制定臨床方案，如手術探查確診或激素治療等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月至2012年12月收治的不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥患者120例，年齡(27±5.2)歲，不孕年限(3.9±2.1)，所有病例均排除男方因素所致不育，并經(jīng)手術及病理確診。具體資料詳見表1。

1.2 統(tǒng)計學方法 利用SPSS軟件進行單變量及多元分析，建立Cox比例風險模型來確定預測因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 不孕患者臨床資料

2 結果

經(jīng)單因素回歸分析得知，具有預測不孕患者合并EMT的指標有:痛經(jīng)、原發(fā)不孕、卵巢粘連、輸卵管粘連、子宮骶結節(jié)或韌帶增粗、高泌乳素血癥及黃體功能異常(P＜0.05)。進一步多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)具有預測價值的指標為痛經(jīng)、原發(fā)不孕、子宮骶結節(jié)或韌帶增粗(P＜0.05)。如表2、3所示。

表2 單因素預測指標回歸分析

表3 多因素預測指標回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮內(nèi)膜以外的組織異常生長，導致各種機體及女性生殖系統(tǒng)功能異常，包括內(nèi)分泌激素失調(diào)、卵巢功能及卵子質(zhì)量異常、胚胎種植和發(fā)育不全等，此類患者容易并發(fā)不孕或繼發(fā)性流產(chǎn)［3］。而不孕癥也影響著近15%的夫婦，引起不孕的原因也很多，如染色體異常、男方因素、女方因素等［4］。如何在不孕患者中預測其發(fā)生EMT的機率，并制定出相應的個性化治療方案是目前臨床所關注的主要問題之一。本研究回顧了我院確診為不孕合并EMT患者的臨床資料，選取了相關臨床癥狀、婦科檢查、激素及常規(guī)生化指標等，統(tǒng)計分析得出，痛經(jīng)、原發(fā)不孕、子宮骶結節(jié)或韌帶增粗是預測不孕患者合并EMT的獨立風險因子。

EMT最主要的癥狀為疼痛，約70% ～80%患者有不同程度的疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛和大便痛等，其疼痛機制不明，臨床治療主要是降低致痛因素水平，如非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、孕激素及抗孕激素藥物、雄激素衍生物、促性腺激素釋放素激動劑等［5］。而育齡女性如發(fā)生持續(xù)性痛經(jīng)往往提示患EMT的可能［6］。另外，研究顯示，EMT也常常導致不孕，兩者關系密切［7］。故在不孕患者中有痛經(jīng)癥狀者更應警惕是否并發(fā)EMT。本研究結果也顯示，不孕患者中有痛經(jīng)癥狀者并發(fā)EMT的風險是無痛經(jīng)癥狀者的2.16倍。

女性因素引起不孕的主要原因有以下幾個方面［8］:①輸卵管性不孕，指生殖器官先天性發(fā)育異?；蚝筇煨陨称鞴俨∽儯璧K從外陰至輸卵管的生殖通道通暢和功能，妨礙精子與卵子相遇，導致不孕;②排卵障礙導致的不孕，表現(xiàn)為月經(jīng)周期中無排卵，或雖然有排卵，但排卵后的黃體功能不健全;③免疫學因素，系指女性生殖道或血清中存在有抗精子抗體，產(chǎn)生的同種異體抗精子免疫反應，引起精子互相凝集、喪失活力或死亡，導致不孕或不育;④原因不明性不孕，如性生活失調(diào)、性知識缺乏、全身系統(tǒng)性疾病等不明原因引起的不孕。在本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)卵巢和輸卵管粘連及性激素異常與不孕密切相關，但在預測不孕合并EMT時卻不是獨立風險因子，可能原因是除了EMT，盆腔、輸卵管炎癥也能引起輸卵管粘連導致排卵障礙，而這類疾病在育齡婦女中相當普遍［9］。另外，多囊卵巢綜合征通常也表現(xiàn)為內(nèi)分泌激素紊亂［10］，從而影響了性激素水平在不孕合并EMT中的預測價值。

因此，痛經(jīng)、原發(fā)不孕、子宮骶結節(jié)或韌帶增粗可作為不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥的臨床預測指標，有助于患者分類及治療方案的制定。這些指標都是臨床上常用的檢查項目，在實際工作中易于獲得，適合進一步推廣應用。

［1］ Macer M L，Taylor H S．Endometriosis and Infertility:A Review of the Pathogenesis and Treatment of Endometriosis-associated Infertility．Obstet Gynecol Clin North Am，2012，39(4):535-549.

［2］ 陳淑芳，唐振華，李玉宏，等．腹腔局部細胞因子在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病致不孕中的作用．實用婦產(chǎn)科雜志，2011，7:507-511.

［3］ Stilley J A，Birt J A，Sharpe-Timms K L．Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility．Cell Tissue Res，2012，349(3):849-862.

［4］ Mclaren J F．Infertility evaluation．Obstet Gynecol Clin North Am，2012，39(4):453-463.

［5］ 宋楠，冷金花．子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的治療進展．廣東醫(yī)學，2008，5:706-708.

［6］ Liu X，Guo S W．Dysmenorrhea:risk factors in women with endometriosis．Womens Health(Lond Engl)，2008，4(4):399-411.

［7］ Endometriosis and infertility:a committee opinion．Fertil Steril，2012，98(3):591-598.

［8］ Mascarenhas M N，F(xiàn)laxman S R，Boerma T，et al．National，regional，and global trends in infertility prevalence since 1990:a systematic analysis of 277 health surveys． PLoS Med，2012，9(12):e1001356.

［9］ 王惠珍．103例不明原因不孕癥腹腔鏡探查的臨床體會和分析．吉林醫(yī)學，2012，18:3978.

［10］ Shannon M，Wang Y．Polycystic ovary syndrome:a common but often unrecognized condition．J Midwifery Womens Health，2012，57(3):221-230.