車小群 伍金華 許麗華 韋冰 彭彩玲 龐德芳

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒(體重≤500 g)丟失者，是育齡婦女的常見病。此類患者再次妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70% ～80%［1］。對(duì)RSA的潛在病因分析發(fā)現(xiàn)，約50%的病例原因是可解釋的，但仍有50%的RSA患者病因不清楚，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)。約 77%的URSA患者體內(nèi)缺乏封閉抗體［2］(blocking antibody，BA)。對(duì)BA陰性的URSA患者使用患者丈夫或健康的第三者淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療多有報(bào)道，但其在再次成功妊娠中的價(jià)值，尚無定論。本文分析了患者廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心診斷為URSA的390例BA陰性患者的臨床資料，探討主動(dòng)免疫治療對(duì)URSA患者外周血BA的影響及其在再次妊娠中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文390例為2011年1月至2011年12月在本院生殖中心診斷URSA的患者，所有患者BA檢測(cè)均為陰性，且排除染色體異常、子宮解剖異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、自身免疫性疾病等因素?；颊吣挲g22～40歲，平均(30.8±4.8)歲。流產(chǎn)次數(shù)均≥2次，流產(chǎn)天數(shù)42～115 d，平均(66.1 ±16.4)d。

1.2 方法

1.2.1 分組 對(duì)390例診斷為BA陰性URSA患者的臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)患者意愿，將同意主動(dòng)免疫治療340患者分為免疫治療組，于主動(dòng)免疫治療一療程后復(fù)查患者外周血BA情況;將50例未同意免疫治療患者作為對(duì)照組，于3個(gè)月后復(fù)查外周血BA情況。觀察URSA患者主動(dòng)免疫治療后，BA陽性組、陰性組及對(duì)照組再次妊娠的情況。

1.2.2 主動(dòng)免疫治療方法，對(duì)340例自愿接受主動(dòng)免疫治療的BA陰性URSA患者的丈夫或健康第三者進(jìn)行檢測(cè)血清中有無肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體等。無菌抽取丈夫或健康第三者靜脈血18 ml，用適量肝素抗凝，將淋巴細(xì)胞制成懸液，使細(xì)胞濃度達(dá)到(20～40)×106/ml，在患者前臂外側(cè)皮下注射，一般分為4～6個(gè)點(diǎn)，30 min后觀察局部反應(yīng)。每3周注射1次，4次為1療程，療程結(jié)束2周復(fù)查BA。BA轉(zhuǎn)陽性后盡快懷孕;如懷孕則每2周加強(qiáng)1次，直至妊娠16周，如未懷孕則每2個(gè)月免疫加強(qiáng)1次。對(duì)復(fù)查BA依舊為陰性者行第二療程的主動(dòng)免疫治療后再復(fù)查。

1.2.3 隨訪 所有患者均隨訪至2012年12月，通過門診復(fù)查及電話隨訪，并進(jìn)行性生活指導(dǎo)。妊娠者孕42天開始第一次B超檢查，每月定期復(fù)查B超了解胎兒情況，隨訪至妊娠20周以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以簡明統(tǒng)計(jì)軟件10.32進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)和χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)免疫治療后URSA患者BA的變化 URSA患者經(jīng)主動(dòng)免疫治療一療程后BA轉(zhuǎn)陽性85.3%(290/340)，對(duì)照組于3個(gè)月后復(fù)查BA情況，轉(zhuǎn)陽性為0%(0/50)。免疫治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 主動(dòng)免疫治療后患者BA的比較(n，%)

2.2 免疫治療組及對(duì)照組的妊娠情況 隨訪期間總?cè)焉锫蕿?3.1%(363/390)。主動(dòng)免疫治療一療程后BA轉(zhuǎn)陽性290例，隨訪期間妊娠285例，成功妊娠250例，妊娠成功率87.7%;流產(chǎn)15例，流產(chǎn)率5.30%。一療程后BA未轉(zhuǎn)陽性，未遵囑即懷孕的患者33例，成功妊娠12例，妊娠成功率36.4%;流產(chǎn)14例，流產(chǎn)率42.4%。50例未同意免疫治療者，妊娠45例，其中成功妊娠16例，妊娠成功率35.6%;流產(chǎn)21例，流產(chǎn)率46.7%。

BA陽性組妊娠成功率明顯高于BA陰性組及對(duì)照組(P＜0.05)。BA陽性組流產(chǎn)率明顯低于BA陰性組及對(duì)照組(P＜0.05)。BA陰性組與對(duì)照組患者妊娠成功率及流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 BA陽性組與陰性組妊娠情況的比較［n(%)］

3 討論

正常妊娠作為一種成功的半同種移植，胎兒之所以不被母體免疫系統(tǒng)所排斥，和母胎界面生理性抑制反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。這種免疫狀態(tài)又稱為妊娠免疫耐受，有學(xué)者認(rèn)為這種免疫耐受主要和BA相關(guān)。合體滋養(yǎng)層細(xì)胞的TLX可進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生針對(duì)TLX抗原的BA，后者可與滋養(yǎng)細(xì)胞表面TLX抗原結(jié)合，使胎兒胎盤免受母體免疫系統(tǒng)攻擊。此外，母體還可產(chǎn)生抗BA獨(dú)特型抗體，在母胎免疫界面局部及體循環(huán)中與有害的免疫活性細(xì)胞(如殺傷性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等)和有關(guān)因子如IL-22等發(fā)生作用，阻斷有害的免疫應(yīng)答［3］，從而有助于維持妊娠。

對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的潛在病因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，約50%的病例原因是可解釋的，包括內(nèi)分泌失調(diào)如未控制的糖尿病 、解剖或遺傳缺陷、母親和/或胎兒感染、自身免疫性疾病如母親抗心磷脂抗體陽性。所有這些疾病均可能導(dǎo)致胎兒異常，母親與胎兒不相容，直至流產(chǎn)。但其他50%的病例，習(xí)慣性流產(chǎn)的病因仍不清楚。但越來越多的證據(jù)表明，這些“不能解”的妊娠丟失是由于母親存在針對(duì)胎兒體內(nèi)來自父親抗原的同種異體免疫反應(yīng)。在一些妊娠中，母親識(shí)別了來自父親的抗原，并啟動(dòng)針對(duì)父親抗原的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致流產(chǎn)。在習(xí)慣性流產(chǎn)中，這種反應(yīng)在每次妊娠中都重復(fù)出現(xiàn)。而在正常妊娠中，受精后早期即開始植入前胚胎與母親的對(duì)話，母親出現(xiàn)保護(hù)性免疫反應(yīng)。

林其德［4］等認(rèn)為RSA大都和免疫異常有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為URSA可能是由于患者對(duì)胚胎父系HLA抗原的免疫低反應(yīng)性所致，即患者由于對(duì)胚胎同種異體抗原無法產(chǎn)生足夠的BA，而使胚胎得不到免疫防護(hù)而流產(chǎn)［5］。對(duì)于此類型的流產(chǎn)主要用主動(dòng)免疫治療，它能刺激URSA患者產(chǎn)生足夠的BA，這是隨后發(fā)生的妊娠能得以成功的主要理論依據(jù)。目前，有文獻(xiàn)報(bào)道URSA患者采用淋巴細(xì)胞免疫治療后各種細(xì)胞因子和細(xì)胞亞群的變化［6］，相信進(jìn)一步深入的研究將為淋巴細(xì)胞免疫治療提供新的理論依據(jù)。

主動(dòng)免疫治療主要是利用丈夫或健康的第三者淋巴細(xì)胞注射給患者后，刺激患者免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)其體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞抗原(HLA)、抗滋養(yǎng)淋巴細(xì)胞交叉抗原封閉抗體(TLXBA)，從而防止胚胎父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷，使胚胎得到保護(hù)并生長發(fā)育［7］。經(jīng)3～5次免疫治療后，患者BA及其獨(dú)特型抗體水平明顯升高。其升高的BA主要作用于母胎界面局部，從而發(fā)揮保護(hù)胎兒胎盤單位的作用。

本文中URSA患者主動(dòng)免疫治療后BA陽性率明顯增高(P＜0.05)。再次妊娠中，BA陽性組妊娠成功率明顯高于BA陰性組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);BA陽性組流產(chǎn)率明顯低于BA陰性組及對(duì)照組(P＜0.05);BA陰性組與對(duì)照組患者的妊娠成功率、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示主動(dòng)免疫治療能提高URSA患者BA陽性率，加強(qiáng)妊娠免疫耐受，使胎兒胎盤免受母體免疫系統(tǒng)攻擊，妊娠成功率提高。對(duì)URSA患者主動(dòng)免疫治療在臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 林其德，邱麗華．免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制及診斷和治療．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2009，12(11):1275-1278.

［2］ 孟慶勇，林萍，王鳴，等．配偶淋巴細(xì)胞免疫治療反復(fù)自然流產(chǎn)9l例分析．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13(12):57-58.

［3］ 郭輝，王慶榮．反復(fù)流產(chǎn)的免疫學(xué)研究進(jìn)展．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(2):127-129.

［4］ 林其德，汪希鵬．原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病理生理機(jī)制與治療研究進(jìn)展．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(1):5-8。

［5］ Chaichian S，Shoaes S，Santo iA，et al.Factors influencing success Rate of leukocyte inmunization and antipaternal antibodies in spontaneous recurrent miscarriage．Am J Reprod lmmnnol，2007，57(3):169-176.

［6］ 易姣，劉雨生．原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者主動(dòng)免疫治療后調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例變化及意義．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(4):77－79.

［7］ 陳輝，周敏，李秋穎，等．反復(fù)流產(chǎn)患者的主動(dòng)免疫治療及其免疫調(diào)節(jié)機(jī)制初探．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(4):50.