沈玉姣 趙相軍 李綺玲

孕晚期產(chǎn)前胎心率，持續(xù)低于或等于120次/min，以往常認為是胎兒窘迫所致，是臨床產(chǎn)前常見急診之一，多以急診剖宮產(chǎn)結束妊娠[1-2]。為探討孕晚期產(chǎn)前胎心率基線低的診治經(jīng)驗及體會，為臨床處理提供新思路，本組收集了本院159例孕晚期產(chǎn)前胎心率低的臨床資料，進行分析整理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月-2012年12月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科住院部，無胎動無宮縮產(chǎn)前多次胎心監(jiān)測胎心率基線持續(xù)≤120次/min，孕35～42周的孕婦159例，無基礎疾病，無病理產(chǎn)科，無應用硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑，無饑餓狀態(tài)，定期產(chǎn)檢，年齡17～42歲之間的健康孕婦。對她們進行觀察。

1.2 方法 胎兒監(jiān)護儀為（LR5352DCEY及CADENCEⅡ）。對上述符合條件者為研究對象，在完善術前準備及做好搶救新生兒的條件下，內(nèi)診排除臍帶先露或脫垂后，持續(xù)胎心監(jiān)測同時，立即進行胎心率基線變異性觀察、同時詢問近12 h胎動是否有正常、胎兒頭皮刺激反應性觀察、胎兒及附屬物B超（了解有無臍帶先露或脫垂、羊水過少、臍帶受壓等）、必要時行OCT檢查。所有過程中動作輕柔，轉移孕婦注意力，消除緊張情緒。詳細記錄下每個研究對象的上述各個指標的變化，追蹤妊娠結局及羊水糞染情況，進行比較分析，判斷哪種情況與胎兒窘迫符合率更高。

胎心率基線變異：無宮縮無胎動時平均胎心率的擺動。孕婦取半臥位，一個探頭放在胎心音區(qū)，另一個宮縮壓力探頭放在宮底下3橫指處，連續(xù)監(jiān)護20 min胎心率，必要時延長至40 min；胎動：胎動監(jiān)測是評價胎兒宮內(nèi)情況最簡便有效的方法之一，胎動活躍是胎兒健康的表現(xiàn)。孕婦早、中、晚各數(shù)胎動1 h，3 h胎動之和乘以4得到12 h的胎動計數(shù)；胎兒頭皮刺激反應性：手指按摩胎兒頭皮15 s，觀察胎心有無加速情況；B超：胎兒及附屬物檢查，了解有無臍帶先露或脫垂、羊水過少、臍帶受壓；OCT：觀察有無晚期減速。

1.3 判斷標準 （1）胎心率基線變異性評定：無宮縮無胎動時平均胎心率的擺動頻率1分鐘≥6次，幅度5～25次/min，為有變異性；如擺動頻率1分鐘<6次，幅度<5次/min，則為變異性消失。（2）胎動：若胎動>30次/12 h為正常，<10次/12 h或逐日下降超過50%提示胎兒缺氧。（3）頭皮刺激反應性：手指按摩胎兒頭皮15 s，觀察胎心音有持續(xù)15 s，幅度15次以上的加速出現(xiàn)則為有反應型；無加速出現(xiàn)或加速小于15 s或少于15次則為無反應型。（4）B超：發(fā)現(xiàn)臍帶先露或脫垂、羊水過少、臍帶受壓之一者為異常，未發(fā)現(xiàn)或產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)則認為無異常。（5）OCT：超過50%宮縮有晚期減速，即使宮縮10 min少于3次，為OCT陽性。新生兒窒息判斷標準：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常新生兒。羊水胎糞污染：Ⅰ度：淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度：棕黃色，稠厚。提示胎兒缺氧嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組159例孕婦，其中105例知情同意后行OCT檢查，其他檢測項目全部進行。經(jīng)嚴密的監(jiān)測與恰當處理，無一例發(fā)生胎死宮內(nèi)及新生兒重度窒息或死亡，無一例早產(chǎn)，新生兒預后良好；剖宮產(chǎn)97例，剖宮產(chǎn)率61.01%，較以往此類情況的100%剖宮產(chǎn)率明顯下降；新生兒輕度窒息4例，各監(jiān)測指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；羊水糞染35例，胎頭刺激無反應70.82%，OCT陽性54.84%，胎動異常37.93%，基線無變異31.75%，各監(jiān)測指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 各指標羊水糞染及新生兒窒息比較

3 討論

3.1 胎兒窘迫是胎心率基線低的最常見的原因，但并不等同。以往認為孕晚期產(chǎn)前胎心率小于120次/min，持續(xù)10 min，常見于胎兒宮內(nèi)缺氧后期，為失代償表現(xiàn)，常急診以胎兒窘迫為指征行剖宮產(chǎn)術[3]。而術中術后發(fā)現(xiàn)有一部分并無胎兒窘迫。本組研究，認為孕晚期產(chǎn)前胎心率基線低考慮胎兒窘迫時較密切的因素，依次為：（1）胎頭皮刺激無反應：胎兒頭皮按摩試驗可改變胎兒睡眠-覺醒周期和引起胎心率改變，可減少NST假陽性，提高特異性。研究證實，手指按摩胎兒頭皮15 s，如加速出現(xiàn)和胎兒頭皮血血氣結果相關性很好，有加速反應則胎兒頭皮血pH>7.20，無代謝性酸中毒；如無反應則提示胎兒頭皮血pH<7.20，有代謝性酸中毒[4]。本組無反應者羊水糞染率70.82%；（2）OCT陽性：通過宮縮壓力的反應判斷胎兒儲備能力，測定胎盤功能，監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，為預測早期胎兒窘迫提供了一種圍生兒監(jiān)護手段。OCT 50%以上宮縮伴晚期減速提示胎兒宮內(nèi)窘迫，本組羊水糞染率54.84%。（3）基線無變異：胎心率基線變異是附加在胎心率基線上的細微變化，正常的變異代表了從大腦皮質、中腦、迷走神經(jīng)到心臟傳導系統(tǒng)的完整神經(jīng)通路，是胎兒健康的表現(xiàn)，基線變異減少乃至消失是胎兒慢性缺氧酸中毒的表現(xiàn)已引起臨床高度重視[5]。本組基線無變異者羊水糞染率31.75%。（4）胎動異常：胎兒安危的指標，胎動活躍是胎兒健康的表現(xiàn)，胎兒活動度和胎盤血管狀態(tài)有關聯(lián)，胎盤功能不良可致胎兒慢性缺氧，胎動減少，是唯一孕婦能感知的胎兒狀態(tài)，簡單可靠，但是一種主觀感覺，準確性尚受各種因素的影響。本組胎動異常羊水糞染率37.93%。（5）羊水過少：羊水過少的主要威脅是胎盤臍帶受壓，使胎兒儲備力下降，而羊水過少本身就是胎盤功能減退慢性缺氧的表現(xiàn)，互為因果。胎心率基線低時發(fā)現(xiàn)羊水過少，應高度警惕，采取緊急措施處理[6]。本組產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有異常者羊水糞染發(fā)生率18.75%，大部分羊水過少在產(chǎn)時才被發(fā)現(xiàn)，與實際不符。

3.2 孕晚期產(chǎn)前胎心率低的其他原因 胎兒窘迫是孕晚期產(chǎn)前胎心率低的主要因素，但不是全部，還可見于以下情況：（1）胎兒較深睡眠狀態(tài)：正常大部分胎兒為24周開始胎動活躍，32周達高峰，38周后漸減少；從每天來看，午夜1時至清晨6時胎動次數(shù)最少，7～8時稍多，9～11時最頻繁。胎兒活動規(guī)律必然伴有胎心率基線隨之變化，正常胎動最少時胎兒迷走神經(jīng)調節(jié)占優(yōu)勢，可能出現(xiàn)胎心率基線低。（2）過熟兒：妊娠超過40周，有些過熟兒迷走神經(jīng)張力顯著增加，可以使胎心率基線下降至90～110次/min。（3）孕婦心動過緩：本組研究中發(fā)現(xiàn)數(shù)例晚孕產(chǎn)前胎心率基線低者，上述各指標監(jiān)測均正常，B超無異常發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)孕婦本人心動過緩無自覺癥狀，而術后或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)新生兒狀態(tài)良好。胎心率基線低是否與孕母心動過緩有關，有待進一步研究確定。（4）胎兒先天性心臟畸形。（5）某些藥物的影響：硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑等可降低交感神經(jīng)興奮性，相對迷走神經(jīng)興奮性增加，可使胎心率基線低[7]。

綜上所述，孕晚期產(chǎn)前胎心率低，可由多種原因所致，如不經(jīng)過仔細嚴密的分析篩選，會造成誤診及盲目處理，經(jīng)過嚴密監(jiān)測可為產(chǎn)科處理提供較可靠依據(jù)。本組研究無不良妊娠結局發(fā)生，較大程度上降低了此類情況剖宮產(chǎn)率；既避免胎兒宮內(nèi)窘迫被漏診造成不可挽回的嚴重后果，也避免過度診斷過度干預，值得推廣應用。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：51，52，53，73，90，128，135.

[2]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：102，105，258.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：720.

[4] Susan Gauge Christine Henderson著，時春艷，白文佩主譯.輕松識別胎兒監(jiān)護圖[M].第3版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：15，17，18，19.

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[6]何清蓮.臨床分析胎兒窘迫210例的相關因素[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（16）：19-20.

[7]陳湘漪.產(chǎn)前持續(xù)胎心率基線低與妊娠結局的關系[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（8）：1227-1228.