田海燕 王斌全

隨著我國(guó)護(hù)理體制改革的不斷深入和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)開展，以及我國(guó)“十二·五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要中強(qiáng)調(diào)加大對(duì)重癥監(jiān)護(hù)等領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士的培養(yǎng)[1]，護(hù)士的核心能力越來(lái)越受到了護(hù)理研究者和管理者的重視。尤其是作為工作在臨床一線的ICU護(hù)士，不僅肩負(fù)著挽救患者生命的使命、而且經(jīng)常應(yīng)對(duì)眾多的突發(fā)事件。為了確保護(hù)理質(zhì)量和安全，必須要求ICU護(hù)士隨著護(hù)理環(huán)境的不斷變化具備高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的護(hù)理能力[2]，而且經(jīng)研究也證實(shí)，通過(guò)提高護(hù)士核心能力能明顯提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本[3]。因此，建立系統(tǒng)、科學(xué)的符合我國(guó)ICU現(xiàn)況的ICU專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)迫在眉睫。

專家咨詢法又稱德爾菲法（Delphi Method）[4]，是在20世紀(jì)60年代，由美國(guó)蘭德公司的赫爾墨和達(dá)爾基在意見表決和匯總評(píng)價(jià)研究工作中首先提出的。最初開始用于技術(shù)預(yù)測(cè)，然后應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。其方法也不斷地發(fā)展和完善。到了70年代中期，開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中運(yùn)用。我國(guó)各個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用此方法是在80年代才開展的，主要用它進(jìn)行研究指標(biāo)篩選和構(gòu)建指標(biāo)體系。其核心內(nèi)容是對(duì)于研究的問題函請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的在學(xué)術(shù)和專業(yè)方面有較高水平的專家，通過(guò)面談、電話或其他的聯(lián)系方式，廣泛征求各個(gè)專家意見或建議，然后歸納和總結(jié)專家的答復(fù)，在進(jìn)行科學(xué)分析、整理和綜合的基礎(chǔ)上，再采取匿名的方法將整理的結(jié)果反饋給各位專家再次征求意見。經(jīng)過(guò)2～3輪之后，得到一種比較趨于一致、可靠性較高的意見。咨詢結(jié)束后，采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法，使定性研究量化，結(jié)果會(huì)更為科學(xué)和客觀。

本研究主要通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查法、理論分析法和專家訪談法，初步確立ICU?？谱o(hù)士和ICU?？谱o(hù)士核心能力的概念，并建立ICU?？谱o(hù)士評(píng)價(jià)指標(biāo)體系草案，通過(guò)專家咨詢法對(duì)兩個(gè)概念進(jìn)行界定，并對(duì)ICU?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了修訂，使各項(xiàng)指標(biāo)不僅能體現(xiàn)ICU?？谱o(hù)士核心能力的概念和本質(zhì)，而且保證各維度和條目之間層次清楚、獨(dú)立分明，具體方法如下。

1 概念界定

通過(guò)閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不同的國(guó)家對(duì)?？谱o(hù)士與專科護(hù)士核心能力有不同的定義，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)ICU護(hù)理的實(shí)踐現(xiàn)狀，進(jìn)行專家訪談，選取10名專家進(jìn)行訪談，平均年齡（44.5±8.9）歲，工作年限（23.3±7.4）年，中級(jí)職稱以上。研究領(lǐng)域分為護(hù)理教育和管理、臨床醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理和臨床護(hù)理方面。專家訪談后將這兩個(gè)概念初步界定為：（1）ICU專科護(hù)士 具有“?？埔陨蠈W(xué)歷、在ICU工作3年以上，經(jīng)過(guò)ICU?？婆嘤?xùn)后取得ICU?？粕蠉徸C書的注冊(cè)護(hù)士，并能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（2）ICU?？谱o(hù)士的核心能力 是指取得ICU專科上崗證書后，還必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、熟練地臨床技能、對(duì)待專業(yè)的態(tài)度和自我發(fā)展的能力，才能提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后，將ICU?？谱o(hù)士定義為”有本科以上學(xué)歷、在ICU從事護(hù)理工作5年以上。具備扎實(shí)的理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后取得ICU相關(guān)資質(zhì)，并能向患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士。

ICU?？谱o(hù)士的核心能力定義為“取得ICU?？谱o(hù)士上崗證書后，為能提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)所必須具備的對(duì)待專業(yè)的態(tài)度、應(yīng)用專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的能力及個(gè)人自我發(fā)展能力”。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系草案的形成

對(duì)有關(guān)ICU專科護(hù)士核心能力文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，通過(guò)理論分析和專家訪談，整理形成ICU?？谱o(hù)士的核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)草案，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)（臨床專業(yè)實(shí)踐能力、人際關(guān)系能力、評(píng)判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力），18個(gè)二級(jí)指標(biāo)及80個(gè)三級(jí)條目。

3 Delphi的具體應(yīng)用

3.1 專家選擇的數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn) 由于Delphi法規(guī)定，必須選取在本專業(yè)有較高學(xué)術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家作為咨詢對(duì)象，并根據(jù)所研究的內(nèi)容選取專家的數(shù)量[5]。Hasson等[6]主張根據(jù)研究?jī)?nèi)容，在一般的課題研究中，選取4～16名專家進(jìn)行咨詢，就會(huì)獲得滿意的答復(fù)。但是基于本研究范圍廣，問題復(fù)雜，以15～50名為宜，才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谏鲜鲈颍c導(dǎo)師協(xié)商后修訂了專家的選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取在學(xué)術(shù)水平較高和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU研究領(lǐng)域?qū)＜?7名；（2）從事ICU各個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理工作年限>10年；（3）中級(jí)職稱以上；（4）對(duì)本研究積極性高、能持續(xù)進(jìn)行參與。

3.2 專家的一般情況 年齡：35～39歲4名（23.53%）。40～49歲6名（35.29%），≥50歲7名（41.18%）。工作年限：10～15年 3名（17.65%），15～20年 6名（35.29%），20年以上8名（47.06%）；學(xué)歷：博士2名（11.76%），碩士5名（29.41%），本科10名（58.82%）；專業(yè)領(lǐng)域：護(hù)理教育3名（17.65%），護(hù)理管理9名（52.94%），臨床護(hù)理3名（17.65%），臨床醫(yī)學(xué)2名（11.76%）。

3.3 專家咨詢表的內(nèi)容 在建立ICU?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)草案的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出專家咨詢表的內(nèi)容。分為五部分：（1）專家一般信息；（2）問卷的填表說(shuō)明；（3）核心概念的咨詢表；（4）ICU?？谱o(hù)士核心能力一、二、三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)咨詢表；（5）專家熟悉程度與判斷依據(jù)咨詢表。對(duì)于二個(gè)核心概念要求專家們做出選擇，并標(biāo)注是否同意，如果有不同的看法，請(qǐng)求提出修改意見。對(duì)于各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性采用Likert 5級(jí)賦分法，請(qǐng)專家按照非常重要=5、比較重要=4、重要=3、不太重要=2、不重要=1，對(duì)各級(jí)條目進(jìn)行判斷并給予賦分，或提出下一步的修改建議。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，作為依據(jù)進(jìn)行制定第二輪咨詢內(nèi)容。

3.4 Delphi法的具體實(shí)施 （1）采用親自發(fā)放或電子郵件方式發(fā)放和回收專家咨詢表。要求2～3周給予回復(fù)。（2）第一輪咨詢過(guò)后，根據(jù)專家的意見對(duì)部分條目進(jìn)行了刪除、修改.根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)條目如果滿足均數(shù)>4.24分、變異系數(shù)<0.22的進(jìn)行保留，對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)充或修改，總共刪除二級(jí)指標(biāo)2個(gè)。三級(jí)條目30條；修改擴(kuò)充了一級(jí)指標(biāo)1個(gè)，二級(jí)指標(biāo)4個(gè)，三級(jí)指標(biāo)條目12條，在此基礎(chǔ)上形成第二輪咨詢表。

3.5 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用Excel計(jì)算出一、二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。以及專家的積極程度、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù)。

4 結(jié)果分析

4.1 經(jīng)過(guò)兩輪Delphi法建立ICU專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，總共包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，16個(gè)二級(jí)指標(biāo)，50個(gè)三級(jí)條目（表1）。

表1 ICU專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.2 專家積極程度 專家的積極程度是由咨詢問卷的應(yīng)答率來(lái)表示的[7]。兩輪問卷有效的回收率分別為94%、100%。說(shuō)明了專家的積極程度高，對(duì)本研究有較高的興趣，見表2。

表2 兩輪咨詢問卷有效情況

4.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度表示專家對(duì)咨詢進(jìn)行自我評(píng)價(jià)的可信度。權(quán)威系數(shù)計(jì)算公式為（Cr=Cs+Ca/2）[7]在兩輪的專家咨詢中，計(jì)算出專家的權(quán)威系數(shù)Cr為0.85，判斷系數(shù)Ca為0.82，熟悉系數(shù)Cs為0.88。三個(gè)系數(shù)都>0.7。說(shuō)明17名專家對(duì)本研究評(píng)定結(jié)果權(quán)威程度高，可信度強(qiáng)。

4.4 專家對(duì)意見的協(xié)調(diào)程度 專家對(duì)意見的協(xié)調(diào)程度主要與變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)有關(guān)。變異系數(shù)越小。專家的意見越趨于一致；而協(xié)調(diào)系數(shù)能真正體現(xiàn)出全部專家對(duì)整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)判程度是否協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)系數(shù)（W）介于0～l之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越靠近1，說(shuō)明專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容的認(rèn)同程度越高，全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度一致性越好，結(jié)果更加可信[8]。而一致性檢驗(yàn)是專家一致程度的可信檢驗(yàn)[9]。經(jīng)一致性檢驗(yàn)計(jì)算出兩輪Delphi法后一、二級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.342和0.586?？ǚ綑z驗(yàn)計(jì)算出P值均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可以認(rèn)為全部專家對(duì)意見的咨詢協(xié)調(diào)程度好，一致性檢驗(yàn)可信度高，見表3。

表3 專家對(duì)意見咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)

5 討論

5.1 對(duì)ICU專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容研究 應(yīng)用Delphi法最終確立ICU?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別為（臨床專業(yè)實(shí)踐能力、人際關(guān)系能力、評(píng)判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力）、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)和50個(gè)三級(jí)條目。有關(guān)內(nèi)容分析如下：（1）臨床專業(yè)實(shí)踐能力主要是ICU護(hù)士在臨床工作中所具備的理論知識(shí)和臨床操作技能，熟練地應(yīng)用專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能才能確保護(hù)理質(zhì)量和安全；（2）溝通、協(xié)調(diào)、合作、自我調(diào)適的人際關(guān)系能力是ICU專科護(hù)士核心能力的一個(gè)重要的組成部分，建立良好的護(hù)患關(guān)系，不僅可以縮短與患者的人際距離，增強(qiáng)護(hù)患之間的理解，而且可以避免糾紛的發(fā)生，使護(hù)患關(guān)系和諧共存。ICU作為臨床一線科室，ICU護(hù)士的壓力相對(duì)于其他科室是比較高的[10]。每天面對(duì)很多的突發(fā)事件。這就要求ICU專科護(hù)士不僅具備良好的溝通能力來(lái)及時(shí)協(xié)調(diào)與患者及其家屬矛盾沖突，而且也得通過(guò)自我調(diào)適能力來(lái)保持積極、樂觀的心態(tài)，才可保證護(hù)理質(zhì)量及具備勝任工作的能力。（3）評(píng)判性思維是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，是護(hù)理核心能力的重要組成部分，不僅包括評(píng)判和預(yù)見能力、應(yīng)變能力，而且必須具備分析綜合能力、臨床決策能力和系統(tǒng)的評(píng)價(jià)能力。ICU護(hù)士每天面臨很多復(fù)雜的臨床情況，每位患者都存在個(gè)體和病情差異，這就要求ICU護(hù)士在緊急施救時(shí)能依據(jù)每位患者病情進(jìn)行快速、正確的評(píng)判、分析與決策，并能及時(shí)的對(duì)護(hù)理措施及實(shí)施效果進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，以確保搶救的成功率；（4）ICU?？谱o(hù)士作為一個(gè)整體，如何有效地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，這就要求?？谱o(hù)士具備一定的管理能力，做好計(jì)劃，合理組織并監(jiān)督與調(diào)控好相關(guān)人員按規(guī)定有效的實(shí)施干預(yù)措施。發(fā)揮整個(gè)團(tuán)隊(duì)的力量，才能做到合理分工、因地制宜。（5）ICU?？谱o(hù)士作為ICU護(hù)理專業(yè)的領(lǐng)軍人物，除了發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量外，必須注重自身的發(fā)展，做好個(gè)人職業(yè)生涯的規(guī)劃，擁有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力、科研和教學(xué)能力，才可以促進(jìn)ICU護(hù)理教育、管理及ICU專業(yè)的發(fā)展。

在ICU專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立中，要求ICU專科護(hù)士必須具備敬業(yè)奉獻(xiàn)精神、強(qiáng)烈的責(zé)任感、全心全意為患者服務(wù)的意識(shí)，這是對(duì)待護(hù)理工作最基本的專業(yè)態(tài)度。只有具有同情心、愛崗敬業(yè)、執(zhí)著奉獻(xiàn)的人才能正以患者為中心，做到以人為本。但是專業(yè)態(tài)度不屬于能力范疇，經(jīng)專家咨詢后，未將其列入，但它卻是ICU?？谱o(hù)士核心能力中最基本的素質(zhì)之一。

5.2 研究的理論意義和實(shí)踐意義 本研究將多種研究方法和我國(guó)當(dāng)前ICU護(hù)理實(shí)踐的現(xiàn)況相結(jié)合，構(gòu)建了ICU?？谱o(hù)士的核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為我國(guó)ICU?？谱o(hù)士的核心能力培養(yǎng)提供了客觀的參考資料，為臨床護(hù)理管理者評(píng)價(jià)ICU?？谱o(hù)士的核心能力提供了參考依據(jù)，有利于護(hù)理人力資源的管理。

國(guó)內(nèi)在ICU?？谱o(hù)士的研究和實(shí)踐應(yīng)用上與國(guó)外相比還存在一定的差距，本課題所構(gòu)建的ICU?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也處于初級(jí)階段，今后隨著護(hù)理體制的發(fā)展其標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)有所變化，才能切實(shí)地為ICU?？谱o(hù)士的任用、考核提供客觀的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人力資源的管理有據(jù)可依，但在臨床實(shí)踐中如何更好的應(yīng)用本指標(biāo)是本研究進(jìn)一步需要解決的重點(diǎn)問題。

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