林彩虹 柯小瑚 湯蘭歡 陳溢斌 葉美平 鄧蓮桂

臨床研究已證實，與非糖尿病人群相比，2型糖尿病患者出現(xiàn)大血管并發(fā)癥患病率明顯增高。國內(nèi)外學者利用B型超聲波測量頸動脈及股動脈的粥樣硬化情況來反映人體動脈粥樣硬化的嚴重程度及其范圍，發(fā)現(xiàn)頸動脈、股動脈粥樣硬化能間接反映全身其他大血管的情況。本研究應用彩色多普勒超聲檢查2型糖尿病患者頸動脈、下肢動脈粥樣硬化病變，旨在探討其相關性與危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月-2011年12月在本院門診及住院的符合1999年WHO糖尿病診斷標準的2型糖尿病患者，其中男398例、女378例，年齡（53.15±10.2）歲，糖尿病病程（5.95±4.89）年。排除標準：嚴重肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈及下肢動脈彩超多普勒檢查：由專業(yè)固定人員檢查。采用美國通用GE500 PRO彩色超聲儀，探頭頻率6.5～11 MHz，檢測雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈、下肢動脈（股動脈、腘動脈、脛前動脈及足背動脈），動脈粥樣硬化斑塊判斷標準[1]：在動脈管腔內(nèi)，橫斷面掃描內(nèi)一中膜厚度（IMT）≥1.0 mm，頸動脈球部IMT>1.2 mm為增厚標準，將IMT偏心性增厚≥1.5 mm并向管腔內(nèi)突起定義為斑塊。血管的管徑狹窄程度：斑塊處面積與正常管腔面積百分比評價。

1.2.2 結(jié)果判定 根據(jù)動脈粥樣硬化程度分級（0～4級）：0級：動脈內(nèi)膜未增厚；1級：動脈內(nèi)膜增厚或點狀鈣化，但無明顯斑塊形成；2級：動脈斑塊形成但未造成明顯狹窄（動脈直徑狹窄率<20%）；3級：20%≥動脈直徑狹窄率≤50%；4級：動脈直徑狹窄率>50%[2]。據(jù)此將776例患者分為頸動脈和（或）下肢動脈粥樣硬化組（病變組）和無動脈粥樣硬化組（對照組）。

1.2.3 一般資料與血液生化指標測定 記錄兩組患者糖尿病病程、年齡、SBP、DBP，測量患者凈身高、體重，計算體重指數(shù)[BMI=體重（kg）/身高2（m2）]。實驗室檢查：清晨8時取血測定總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、FPG、2 h PG。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行析，計量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗。危險因素分析采用Logistic回歸分析，等級相關性分析采用Spearmem秩和相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床相關因素比較見表1。

表1 兩組患者臨床相關因素比較（±s）

表1 兩組患者臨床相關因素比較（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） BMI（kg/m2） FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）對照組（n=133） 43.2±9.2 3.29±2.69 129.8±17.8 84.3±10.2 25.32±3.1 8.32±2.87 7.25±0.56病變組（n=643） 63.1±11.2 8.2±7.1 150.2±21.6 87.9±12.2 25.78±3.6 8.56±3.42 14.21±2.14 P值 0.000 0.001 0.000 0.101 0.601 0.389 0.001

續(xù)表

2.2 相關因素的Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上將有統(tǒng)計學意義的變量進行Logistic回歸分析，分別以頸動脈血管病變，下肢動脈血管病變?yōu)橐蜃兞?，以病程、年齡、SBP、2 h PG、LDL-C、CHOL、HBA1c、超敏CRP、血尿酸為自變量行Logistic回歸模型危險因素分析。結(jié)果顯示，CHOL、LDL-C、糖尿病病程、年齡、超敏CRP是糖尿病頸動脈及下肢動脈粥樣硬化的共同危險因素，SBP是頸動脈硬化的獨立危險因素，餐后2 h血糖是下肢動脈硬化的獨立危險因素。見表2、3。

2.3 頸動脈與下肢動脈粥樣硬化的關系 兩者進行Spearman等級相關分析，相關系數(shù)為r=0.601，P<0.01，提示頸動脈及下肢動脈粥樣硬化病變呈等級正相關，見表4。

表2 頸動脈硬化危險因素Logistic回歸分析

表3 下肢動脈硬化危險因素Logistic回歸分析

表4 頸動脈及下肢動脈粥樣硬化情況

3 討論

流行病學研究表明，85%的2型糖尿病（T2DM）患者死于心腦血管并發(fā)癥，在新診斷的T2DM患者中，大血管病變發(fā)生率接近50%[3]。糖尿病大血管病變是指在中等或較大血管發(fā)生動脈粥樣硬化。其硬化發(fā)病率較高，而動脈粥樣硬化是一種慢性、進行性、多種危險因素共同參與的全身性疾病。粥樣硬化病變早期往往是無癥狀的，僅表現(xiàn)為大血管內(nèi)中膜厚度增加及（或）血管內(nèi)粥樣硬化斑塊形成，為亞臨床粥樣硬化表現(xiàn)。頸動脈及下肢動脈彩色超聲檢測可以發(fā)現(xiàn)早期無癥狀的粥樣硬化病變，無創(chuàng)、及價格低廉等優(yōu)點，可作為糖尿病大血管病變檢查的重要手段。

本研究結(jié)果顯示，776例2型糖尿病患者共發(fā)生下肢動脈病變559例（72.0%）及頸動脈病變552例（71.1%），與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明2型糖尿病患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化，其硬化發(fā)病率較高。本數(shù)據(jù)顯示，2型糖尿病下肢動脈與頸動脈粥樣硬化呈正相關，但頸動脈及下肢動脈的斑塊、狹窄發(fā)生不完全一致，兩者可以獨立存在。Danese等[4]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者易發(fā)生下肢動脈粥樣硬化，而高血壓患者頸動脈易發(fā)生粥樣硬化，即使同一患者頸動脈及下肢動脈粥樣硬化發(fā)生也不完全一致，提示頸動脈、下肢動脈受危險因素影響程度不同。本研究結(jié)果也支持該觀點，因此，下肢動脈與頸動脈粥樣硬化要共同監(jiān)測。

本文研究資料顯示年齡、病程、CHOL、LDL-C、hs-CRP是頸動脈與下肢動脈的共同危險因素。目前很多研究已證實，病程和年齡是糖尿病大血管病變的危險因素[5-7]。本研究結(jié)果亦提示，下肢動脈與頸動脈粥樣硬化與年齡、病程相關，說明老齡是動脈硬化發(fā)生的不可抗拒的因素。高脂血癥往往是糖尿病最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，也是引起動脈粥樣硬化、心腦血管疾病等的主要因素之一[8-9]。近年研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化進展期炎癥反應可能起了重要作用，屬于一種低度慢性炎癥狀態(tài)[10]。Hs-CRP是一種主要由肝臟合成的蛋白質(zhì)，是人體最敏感的炎癥指標之一，本研究回歸分析顯示，hs-CRP參與了T 2DM大血管病變動脈粥樣硬化的形成。很多研究在校正了心血管疾病其他危險因素后，CRP均顯示出是心血管疾病高度危險因子，CRP增高提示早期動脈粥樣硬化的可能。CRP增高者應篩查血管彩超以便早期發(fā)現(xiàn)大血管并發(fā)癥。

長期高血壓容易引起動脈粥樣硬化，其中SBP的作用更大。Bots等[11]研究結(jié)果表明，動脈收縮壓與頸總動脈IMT相關，本研究結(jié)果也支持該觀點，表明收縮壓在粥樣硬化中起重要作用。有研究表明，SBP每下降10 mm Hg，與糖尿病相關的并發(fā)癥將下降12%。Staessen等進行薈萃分析也證實，積極降壓治療可使總死亡率降低。歐洲13個國家參與的糖尿病診斷標準協(xié)作研究（DECODE）指出，餐后血糖與大血管病變關系密切，且與心血管事件及其伴隨的病死率之間有獨立的相關性[12]。歐洲糖尿病流行病學及診斷標準研究觀察到在任何空腹血糖水平基礎上，心血管疾病的危險性隨2 h血糖水平的升高而上升。本研究顯示，餐后2 h血糖升高是下肢動脈粥樣硬化獨立危險因素，SBP是頸動脈硬化的獨立危險因素，提示頸動脈易受SBP影響，而下肢動脈與餐后血糖相關性最強。

本研究顯示，頸動脈粥樣硬化與HbA1c、空腹血糖無相關性，與循證醫(yī)學結(jié)果一致。動脈粥樣硬化與HDL-C的相關性尚存爭議，但本試驗未顯示糖尿病頸動脈及下肢動脈粥樣硬化與HDL-C的相關性。

2型糖尿病患者的下肢血管病變，嚴重者可導致壞疽。對于糖尿病患者除要檢查頸動脈粥樣硬化還要注意篩查下肢動脈粥樣硬化，為早期及時干預性治療提供依據(jù)，同時積極控制2 h PG、SBP、超敏CRP、和血脂等危險因素對于減少大血管病變以降低糖尿病患者的致殘率、死亡率等有重要的臨床意義。

[1] 何文.頸動脈彩色多普勒超聲與臨床[M].北京：科學技術文獻出版社，2007：5l-57.

[2] Homma S， Hirose V， Ishida H， et al. Carotid plaque and intimamedia thickness assessed by b-mode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians[J]. Stroke，2001，32（4）：830-835.

[3] 馮靜.2型糖尿病患者下肢動脈病變與頸動脈病變關系研究[J].臨床薈萃，2010，25（3）：151.

[4] Danese C， Vestri A R， D’Alfonsov， et al. Do hypertension and diabetes mellitus influence the site of atherosclerotic plaques?[J]. Clin Ter，2006，157（1）：9-13.

[5] 郭立新，王曉霞，李慧，等.新診斷2型糖尿病亞臨床動脈粥樣硬化發(fā)生率及相關危險因素的分析[J].中國內(nèi)科實用雜志，2008，28（3）：208-210.

[6] 許良銀，牛建生.2型糖尿病合并高血壓患者大血管病變的相關分析[J].中國民康醫(yī)學，2008，20（9）：882-885.

[7] 謝曉敏，劉惠莉，周海燕，等.2型糖尿病患者大血管病變相關因素分析[J].寧夏醫(yī)學雜志，2006，28（1）：20-22.

[8] 陳煒，黃洪，李莉蓉，等.2型糖尿病患者糖基化血紅蛋白水平與血脂的關系[J].江蘇醫(yī)藥，2009，35（3）：269-271.

[9] 秦春華.2型糖尿病患者血脂調(diào)查及分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，3l（16）：104-105.

[10] Bhakdi S. Immunopathogenesis of atherosclerosis： the mainz hypothesis[J]. Med Monatsschr Pharm，2006，29（10）：356-359.

[11] Bots M L， Witteman J C， Hofman A， et al. Low diastolic blood pressure and atherosclerosis in elderly subjects. The Rotterdam study[J]. Arch Interm Med，1996，156（8）：843-848.

[12] Decode Study Group，The European Diabetes Epidemiology Group.Glucose tolerance and cardiovascular mortality： comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria[J].Arch Intern Med，2001，161（3）：397-405.