尹衛(wèi)國(guó)

老年患者麻醉是影響手術(shù)質(zhì)量和成功率的主要因素[1]。本文主要探討不同麻醉方式對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床結(jié)果影響，其中主要是探討研究丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼的復(fù)合麻醉組合采用靶控輸注形式的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年3月-2012年3月收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者共76例，患者年齡61～75歲，男36例，女40例，體重42～75 kg?；颊呔鶡o藥物濫用史或嗜酒史，也沒有任何阿片類或是丙泊酚類藥物的過敏史。患者在手術(shù)前均經(jīng)過常規(guī)的身體檢查，入選患者的心肺功能、血清生化檢查以及心電圖等均無明顯異常。隨機(jī)將患者分為觀察組36例，采用丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注的麻醉方式；對(duì)照組40例，采用靜脈復(fù)合吸入麻醉的方式。兩組患者在年齡、性別以及病癥類型上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比較性（P>0.01）。

1.2 治療方法 兩組患者在進(jìn)行手術(shù)前30 min均肌肉注射哌替啶和東莨膽堿，分別是50 mg和0.5 mg。觀察組患者在手術(shù)過程中是采用Mash的藥動(dòng)力學(xué)參數(shù)將麻醉藥物進(jìn)行靜脈輸注。一般患者的血漿靶濃度，利用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)，為2 μg/ml，另外雷米芬太尼則以5 ng/ml加上維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg在患者進(jìn)入誘導(dǎo)狀態(tài)后，通過氣管內(nèi)插管進(jìn)行給藥維持麻醉?；颊叩谋捶影袧舛染S持術(shù)中能到達(dá)在1.5 ng/ml進(jìn)行設(shè)定，恒速泵注雷米芬太尼，并聯(lián)用維庫(kù)溴銨作為麻醉維持。一般在手術(shù)即將完成的5 min可以停用雷米芬太尼，丙泊酚則在手術(shù)完成后停用。

對(duì)照組則采用維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、雷米芬太尼4 ng/ml以及咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，在患者麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。吸入異氟醚1.0～1.5 MAC作為手術(shù)的麻醉維持。同樣手術(shù)結(jié)束前5 min停用異氟醚。

兩組患者均采用機(jī)械通氣，機(jī)械通氣的參數(shù)調(diào)節(jié)在氧流量為2 L/min，潮氣量8.0～10 ml/kg，呼吸頻率15次/min。需要控制患者的呼吸末二氧化碳35～40 mm Hg?；颊咴谛g(shù)后均給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松藥的殘余作用。在患者恢復(fù)意識(shí)，能自主呼吸且SpO2>90%，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及拔管后的意識(shí)狀態(tài)的警覺/鎮(zhèn)靜的OAAS評(píng)分。另外還需要比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如SBP、DBP、HR等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組患者的蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間均明顯要早于對(duì)照組患者，且拔管后的意識(shí)狀態(tài)等評(píng)分也明顯要優(yōu)于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組臨床麻醉效果比較（±s）

表1 兩組臨床麻醉效果比較（±s）

拔管后10 min的OAAS評(píng)分（分）觀察組（n=36） 8.9±1.5 12.1±2.6 4.9±0.2對(duì)照組（n=40） 14.6±2.0 19.8±3.1 3.1±0.7組別 蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 CO2氣腹建立后，對(duì)照組患者的SBP、DBP以及心率等均明顯高于觀察組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化較為平穩(wěn)，在CO2氣腹建立后的5 min其臨床數(shù)據(jù)變化較小。見表2。

表2 兩組麻醉血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表2 兩組麻醉血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

HR（次/min）組別 時(shí)間 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）觀察組（n=36）誘導(dǎo)前 126±21 73±17 75±11 CO2氣腹后5 min 131±26 70±11 69±13對(duì)照組（n=40）誘導(dǎo)前 130±26 75±12 76±14 CO2氣腹后5 min 154±20 93±15 92±19

3 討論

腹腔鏡手術(shù)發(fā)生麻醉意外或是主要的應(yīng)激反應(yīng)主要是在建立CO2氣腹過程中，對(duì)患者的腹膜應(yīng)激腹部肌肉的持續(xù)牽張刺激[2]。良好的麻醉方法應(yīng)該是使得患者在誘導(dǎo)前以及氣腹建立后的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等變化幅度較小[3]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注的麻醉方式能達(dá)到以上要求。與對(duì)照組患者對(duì)比，觀察組患者在誘導(dǎo)前以及氣腹建立后5 min的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化較少，相對(duì)對(duì)照組患者的明顯升高變化，有著較好的麻醉效果。另外，老年患者進(jìn)行腹腔鏡的膽囊切除術(shù)容易引起各種血壓升高、心率加快等，從而引發(fā)一系列的如心律失?；蚴切募∪毖萚4]，因此對(duì)于麻醉的要求需要達(dá)到理想麻醉狀態(tài)[5]。另外，雷米芬太尼以及丙泊酚均為短效的麻醉藥，配合使用靶控輸注能結(jié)合藥物的藥動(dòng)學(xué)以及藥效學(xué)進(jìn)行麻醉維持。能保證維持恒定的血藥濃度[6]。鑒于老年人對(duì)于麻藥的敏感程度不同可以通過靶控輸注進(jìn)行藥物量化調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化給藥。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者，采用丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注方式能達(dá)到滿意的麻醉效果，并且能保持患者在手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有效避免麻醉意外的發(fā)生，值得在臨床上進(jìn)行推廣和使用。

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[2] 陶偉平.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（7）：871-873.

[3] 徐國(guó)亭.麻醉深度指數(shù)用于高齡患者全麻期間麻醉深度監(jiān)測(cè)的臨床評(píng)價(jià)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，（19）：1819-1820.

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[5] 耿志宇，許幸，吳新民.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)時(shí)的量效關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（4）：260-263.

[6] 薛均，吳新民.靶控輸注雷米芬太尼或芬太尼對(duì)術(shù)前病人丙泊酚鎮(zhèn)靜作用的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（10）：729-732.