吳玉玲 劉文麗 丘艷紅 王紅霞 孫小翠 蔡秀薇

評(píng)判性思維是一種能進(jìn)行理性、審慎性思考，具有自主性、創(chuàng)造性的思維，目前被確認(rèn)為知識(shí)發(fā)展、專業(yè)實(shí)踐和公眾教育必需的重要因素。2400年前，蘇格拉底曾對(duì)評(píng)判性思維進(jìn)行過(guò)解釋和探究，直至20世紀(jì)30年代，德國(guó)法蘭克福學(xué)派把評(píng)判性思維作為一種批判理論和思維方式提出來(lái)，認(rèn)為它有利于人們理解復(fù)雜的事實(shí)和信息，使人們獲得知識(shí)，能夠合理的指導(dǎo)自己的行動(dòng)，此后，評(píng)判性思維引起了各學(xué)術(shù)領(lǐng)域的廣泛重視，包括護(hù)理學(xué)界，紛紛展開(kāi)相關(guān)研究。護(hù)理學(xué)科中的批判性思維一般是指對(duì)確立護(hù)理問(wèn)題及其解決方法進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控判斷和反思推理過(guò)程[1-4]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以臟腑學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為核心，通過(guò)刺激特定部位，以調(diào)和氣血、激發(fā)相應(yīng)器官的功能來(lái)扶正祛邪[5]，護(hù)病防病，具有用具簡(jiǎn)單、操作方便、適用廣泛、見(jiàn)效快、費(fèi)用低、易于普及等特點(diǎn)。耳穴埋豆是常用的一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，本部門護(hù)理人員在臨床工作實(shí)踐中，積極探討評(píng)判性思維在耳穴埋豆技術(shù)操作中的應(yīng)用，取得一定的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2011年1月-12月，30名非中醫(yī)院校畢業(yè)在本部門從事中醫(yī)臨床工作的護(hù)理人員以及按隨機(jī)原則抽查住院患者共78名，其中對(duì)照組36名，觀察組42名，兩組患者年齡、性別、溝通、自理能力等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 運(yùn)用評(píng)判性思維的方法對(duì)耳穴埋豆技術(shù)操作臨床運(yùn)用方案進(jìn)行改進(jìn)，其前后分別對(duì)以上30名護(hù)理人員進(jìn)行操作考核，以及觀察住院患者在耳穴留豆期間遵醫(yī)行為。

1.3 運(yùn)用評(píng)判性思維改進(jìn)耳穴埋豆技術(shù)操作臨床運(yùn)用方案 評(píng)判性思維是在各種具體的臨床護(hù)理情境下運(yùn)用反思和推理等技能對(duì)臨床護(hù)理中碰到的問(wèn)題進(jìn)行推論、提出結(jié)論或做出護(hù)理決策。本部門組織主管護(hù)師以上，具有5年中醫(yī)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)人員共6名，組成耳穴埋豆技術(shù)操作改進(jìn)小組，統(tǒng)一開(kāi)放思想、以主動(dòng)、負(fù)責(zé)、自信、靈活的態(tài)度，通過(guò)獨(dú)立思考結(jié)合小組討論的形式，在已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)上，改變定式工作思維，敢于提出自己的觀點(diǎn)，廣泛聽(tīng)取不同觀點(diǎn)、通過(guò)發(fā)散性思維，努力尋求多種解決問(wèn)題的方法，對(duì)臨床耳穴埋豆技術(shù)操作按評(píng)判性思維基本步驟進(jìn)行：找現(xiàn)象、質(zhì)疑、分析、識(shí)別、預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)、決策。

1.3.1 找現(xiàn)象 指出現(xiàn)某種情況已按定性思維改進(jìn)，效果欠佳。以下現(xiàn)象是目前在穴位埋豆技術(shù)操作中存在的問(wèn)題并按定性思維進(jìn)行改進(jìn)與完善的情況：（1）現(xiàn)象一：大部分護(hù)理人員耳穴埋豆操作時(shí)，耳穴定位欠準(zhǔn)確，并且常表現(xiàn)出對(duì)耳穴定位情況缺乏信心。由于護(hù)理人員沒(méi)掌握好耳穴定位，因而改進(jìn)方式是加強(qiáng)人員培訓(xùn)考核。（2）現(xiàn)象二：為患者貼豆后，告知患者定時(shí)按壓埋豆處，以加強(qiáng)療效，但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者未能較好自行按壓，或往往僅按壓部分穴位。由于沒(méi)落實(shí)好告知，因而改進(jìn)方式是加強(qiáng)落實(shí)患者告知。

1.3.2 質(zhì)疑 指對(duì)現(xiàn)象提出疑問(wèn)，以尋找證據(jù)與解答。（1）針對(duì)“現(xiàn)象一”改進(jìn)方式當(dāng)中目前耳穴定位的培訓(xùn)是否規(guī)范？除了培訓(xùn)外應(yīng)該還有方法可幫助操作人員提高耳穴定位的準(zhǔn)確性，是什么方法呢？（2）針對(duì)“現(xiàn)象二”改進(jìn)方式當(dāng)中耳穴埋豆后操作人員的告知內(nèi)容與方式能否符合患者需求？

1.3.3 分析 指尋找原因或目的，比較各因素的相同點(diǎn)及不同點(diǎn)，解釋問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。（1）耳穴準(zhǔn)確定位是保障療效的基本保證，目前接受過(guò)系統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)理人員較少，進(jìn)行耳穴知識(shí)培訓(xùn)是提高操作技能的重要方法，但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)資料缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、權(quán)威及經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)理人員在操作時(shí)仍會(huì)因耳穴較密集容易將各個(gè)耳穴位置混淆。（2）經(jīng)日常工作指導(dǎo)及督促，操作人員在耳穴埋豆后加強(qiáng)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，特別是“定時(shí)按壓”，觀察及談訪患者得知由于看不到耳穴埋豆的具體位置，往往摸到才按壓，常有部分埋豆的耳穴沒(méi)按壓，以及由于沒(méi)有統(tǒng)一的時(shí)間要求，所以患者常會(huì)忘記自行按壓埋豆的耳穴。

1.3.4 識(shí)別 指發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，將問(wèn)題歸類，并按重要性排序。（1）“現(xiàn)象一”存在主要問(wèn)題是“護(hù)理人員在操作時(shí)耳穴定位不準(zhǔn)確”，不是“護(hù)理人員未掌握常用耳穴的定位”，因?yàn)槎ǘㄎ徊粶?zhǔn)確的原因除了“護(hù)理人員未掌握常用耳穴的定位”這一原因外，還存在其他原因，如培訓(xùn)后的護(hù)理人員在操作時(shí)經(jīng)常將耳穴位置混淆，特別是首次為患者操作。（2）“現(xiàn)象二”存在主要問(wèn)題是“耳穴埋豆后告知患者定時(shí)按壓耳穴的內(nèi)容不具體，患者的遵醫(yī)行為有較大的隨意性”。

1.3.5 預(yù)測(cè) 指根據(jù)預(yù)見(jiàn)可能會(huì)發(fā)生的問(wèn)題，設(shè)想一個(gè)改進(jìn)方案，預(yù)計(jì)可能達(dá)到結(jié)果或目標(biāo)。（1）整理文獻(xiàn)，規(guī)范培訓(xùn)。我國(guó)耳穴診治疾病的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，自春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》開(kāi)始就已記載有與上肢、眼、頰、咽喉相聯(lián)系的“耳脈”，之后各個(gè)時(shí)期都有關(guān)于耳與經(jīng)絡(luò)臟腑關(guān)系的闡述，經(jīng)兩千多年漫長(zhǎng)實(shí)踐與發(fā)展積累出來(lái)寶貴的豐富經(jīng)驗(yàn)，以及現(xiàn)代醫(yī)家的研究與探索，至1984年止國(guó)內(nèi)外報(bào)道的耳穴共有400余個(gè)[6]，但因耳穴過(guò)于繁多不利臨床規(guī)范應(yīng)用，各級(jí)專家于1987年召開(kāi)WHO西太區(qū)國(guó)際耳穴標(biāo)準(zhǔn)命名會(huì)議，將臨床應(yīng)用廣泛、效果好的穴位篩選出來(lái)，化繁為簡(jiǎn)，通過(guò)了《耳穴國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[7]。此后我國(guó)1992年發(fā)布GB/T 13734-1992《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與部位》，共計(jì)91穴，于1993年正式實(shí)施[8]。2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，制定出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)程耳針?lè)ā?008年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)、國(guó)家質(zhì)量檢驗(yàn)檢疫總局正式發(fā)布的《針灸技術(shù)操作規(guī)范》，均制定出耳穴埋豆（耳穴壓丸）操作規(guī)范及GB/T 13734-2008《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位》，共計(jì)93穴。綜合以上最新的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)整合成本部門的培訓(xùn)資料，并配有標(biāo)準(zhǔn)定位的教學(xué)耳穴模型，預(yù)計(jì)可達(dá)到培訓(xùn)內(nèi)容統(tǒng)一規(guī)范的目的。（2）細(xì)化量化操作流程。嘗試在操作物品準(zhǔn)備中增加教學(xué)耳穴模型，在初次操作時(shí)或操作人員對(duì)耳穴定位沒(méi)把握時(shí)，預(yù)先復(fù)習(xí)和核對(duì)，預(yù)計(jì)可達(dá)到提高耳穴定位準(zhǔn)確率。將囑咐患者“耳穴留豆期間定時(shí)按壓”進(jìn)行量化，改為“耳穴留豆期間每日至少按壓3次，分別為晨間、午間睡醒后及晚上睡前，每穴不少于半分鐘”，并設(shè)計(jì)配有耳穴圖的健康教育單，將埋豆的耳穴位置標(biāo)示告知患者，讓患者指導(dǎo)下操作1次。預(yù)計(jì)可達(dá)到提高患者自行按壓的效果。

1.3.6 評(píng)價(jià) 指對(duì)分析得出的主要問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，對(duì)改進(jìn)方案是否達(dá)到預(yù)計(jì)的結(jié)果或目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)疑性檢測(cè)。本次按隨機(jī)抽查的方法對(duì)耳穴埋豆技術(shù)操作改進(jìn)方案進(jìn)行調(diào)查，效果較好。

1.3.7 決策 指將成效良好的方案，推薦為日常規(guī)范。本部門耳穴埋豆技術(shù)操作改進(jìn)小組將改進(jìn)方案具體內(nèi)容及實(shí)施前后測(cè)評(píng)情況進(jìn)行分析，重新修訂操作流程，具體包括操作物品準(zhǔn)備增加教學(xué)耳穴模型及自制的耳穴埋豆健康教育單，操作程序中添加操作前核對(duì)好醫(yī)囑，操作人員自評(píng)對(duì)耳穴定位是否已掌握，必要時(shí)與教學(xué)耳穴模型核實(shí)定位，同時(shí)在健康教育單的耳穴圖上標(biāo)示位置，為患者耳穴處貼豆后，操作人員手持耳穴埋豆健康教育單，予患者具體的按壓耳穴健康教育指導(dǎo)。修訂后的操作流程及耳穴培訓(xùn)資料已具備統(tǒng)一規(guī)范的要求，為此在本部門進(jìn)行推廣實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)方案實(shí)施前患者在耳穴留豆期間自行按壓埋豆率為22.22%（8/36），改進(jìn)方案實(shí)施后為80.95%（17/42），前后比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.58，P<0.01）。護(hù)理人員耳穴定位準(zhǔn)確明顯改善，技術(shù)操作考核評(píng)分明顯提高。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的傳承受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，幾千年的文化習(xí)俗注重尊重師長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)尊重權(quán)威，“求穩(wěn)趨同”、不敢冒險(xiǎn)，束縛了批判性思維的發(fā)展[9-10]。中國(guó)因而本部門護(hù)理人員積極轉(zhuǎn)變觀念、思考方法，美國(guó)成人教育、批判性思維專家Brookfield教授指出：“批判性的討論是以一種開(kāi)放的心態(tài)反復(fù)斟酌有價(jià)值的觀點(diǎn)，使這些觀點(diǎn)經(jīng)受懷疑、爭(zhēng)辯以及反駁等一系列過(guò)程”，是參與者相互啟發(fā)、思想相互碰撞的過(guò)程，揭示出任何一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題下所隱藏的眾多不同觀點(diǎn)，對(duì)不同觀點(diǎn)進(jìn)行批判的過(guò)程也是理解逐步深化的過(guò)程[11]，經(jīng)啟發(fā)本部門篩選相應(yīng)資歷人員組成改進(jìn)小組，并以小組討論的形式進(jìn)行實(shí)踐批判性思維，取得良好效果。

表1 護(hù)理人員耳穴埋豆技術(shù)操作考核評(píng)分比較（±s） 分

表1 護(hù)理人員耳穴埋豆技術(shù)操作考核評(píng)分比較（±s） 分

時(shí)間 耳穴定位得分 總得分改進(jìn)方案實(shí)施前 1.30±0.47 87.20±6.31改進(jìn)方案實(shí)施后 3.35±0.99 94.24±2.57 t值 10.79 6.58 P值 <0.01 <0.01

3.2 從本次結(jié)果可見(jiàn)，運(yùn)用批判性思維改進(jìn)耳穴埋豆技術(shù)操作臨床運(yùn)用方案的實(shí)施，使該項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)得到進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范，技術(shù)質(zhì)量得到提升，使患者受益，護(hù)理人員的臨床操作更加符合臨床與患者的需求、同時(shí)豐富了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)質(zhì)量管理的方法。

3.3 本次批判性思維應(yīng)用的步驟包括找現(xiàn)象、質(zhì)疑、分析、識(shí)別、預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)、決策，其中“質(zhì)疑、分析、識(shí)別”是關(guān)鍵步驟，批判性思維主要體現(xiàn)在這些過(guò)程中，在找出某一臨床現(xiàn)象后，著眼于臨床與患者的需求，敢于質(zhì)疑，基于經(jīng)驗(yàn)，極力透過(guò)現(xiàn)象找本質(zhì)與繞過(guò)定式思維進(jìn)行思考。通過(guò)本次實(shí)踐活動(dòng)，摸索與總結(jié)批判性思維在臨床工作的應(yīng)用程序，有利于今后在更多更復(fù)雜的護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用批判性思維，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的繼承與發(fā)展。

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