唐從發(fā)

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江332000）

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，由于缺乏有效的早期診斷方法，約60%～70%的患者確診時已為中晚期，失去了手術(shù)根治的時機，而其他治療手段如放化療等由于存在一些不良反應(yīng)，部分患者耐受性較差［1］。因此，通過局部治療改善這些患者的呼吸困難癥狀、提高其生活質(zhì)量具有重要意義，而且也可以為放化療等爭取機會。目前，已有多篇文獻報道了經(jīng)電子支氣管鏡冷凍治療在肺部腫瘤中的應(yīng)用，但鮮有關(guān)于此方法并發(fā)癥的討論［2－4］?，F(xiàn)將本科27例經(jīng)電子支氣管鏡二氧化碳（CO2）冷凍治療晚期中央型肺癌的并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年2月至2011年11月在本院住院的中央型肺癌患者27例，診斷均有病理結(jié)果證實。其中男17例，女10例；年齡28～71歲，平均60.6歲；腫瘤病理類型：鱗癌14例，腺癌10例，混合型癌3例；腫瘤生長部位：左主支氣管6例，左上葉支氣管2例，左下葉支氣管4例，右主支氣管4例，右上葉支氣管1例，右中間支氣管4例，右下葉支氣管4例，右中葉支氣管2例；腫瘤臨床分期：ⅢB期18例，Ⅳ期9例；既往病史：冠心病2例，心律失常1例，高血壓9例，慢性支氣管炎4例，糖尿病6例。27例患者均有不同程度的咳嗽、咯血、呼吸困難或發(fā)熱等癥狀。所有患者來診時均以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目的，治療前均由患者本人或其法定代理人書面簽署知情同意書，部分患者同時接受全身化學(xué)治療和（或）局部放射治療。

1.2 材料與器械 采用德國ERBE冷凍治療儀，軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9～2.2mm，探頭末端長度5mm。冷源為液態(tài)CO2。冷凍探頭的溫度可達－70℃。所用內(nèi)鏡為Olympus BF－1T260型電子支氣管鏡、冷光源及電視系統(tǒng)、ERBE ICC200高頻電發(fā)生裝置（配備APC）、氧氣、負壓吸引器、心電監(jiān)護儀、必要的急救藥品及設(shè)備等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 治療前詳細復(fù)習(xí)患者的胸部CT，了解腔內(nèi)病變的性質(zhì)、程度和范圍及其與周圍器官的關(guān)系，測定患者的血常規(guī)、血型、凝血功能、心電圖、血氣分析等，估計患者可耐受方開始治療。術(shù)前禁食禁飲6～8h，予2%利多卡因鼻腔、咽喉部及氣管、支氣管噴入行黏膜表面麻醉，術(shù)中必要時可追加麻醉，待麻醉效果滿意后方開始治療。治療全程行心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。

表1 經(jīng)電子支氣管鏡CO2冷凍治療27例中央型肺癌的并發(fā)癥

1.4 冷凍治療操作過程 將支氣管鏡頭端置于距病灶上端約0.5cm處，軟式冷凍探針經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入，可采用探頭頂端或探頭的側(cè)壁對病灶實施冷凍，探頭的金屬末端要盡可能置于病灶上或插入病灶內(nèi)，以便產(chǎn)生最大的周圍冷凍效果。對于較大的病灶可設(shè)定幾個冷凍點，冷凍約30～120s，冷凍溫度－50～－70℃，其探針頂端形成一個冰球，在冷凍后未完全融解前“撕脫”切除腫瘤，即“凍切法”。反復(fù)多次操作直至管腔再通。若治療中出現(xiàn)腫瘤出血，可用1∶10 000腎上腺素或凝血酶1KU直接鏡下噴灑止血，或選擇氬離子束凝固術(shù)（APC）止血。治療后10d左右復(fù)查支氣管鏡，盡量清除壞死物，必要時再次冷凍治療。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 27例患者均順利完成治療，無術(shù)中死亡病例。17例患者出現(xiàn)了術(shù)中腫瘤出血、呼吸困難加重及術(shù)后發(fā)熱、咳嗽、咯血、縱隔氣腫、胸腔積液、吞咽不適等一種或一種以上的并發(fā)癥，其中以發(fā)熱、咳嗽、咯血、術(shù)中腫瘤出血、胸腔積液為多見，并發(fā)癥發(fā)生率為63.0%。其中1例患者治療過程中出現(xiàn)內(nèi)鏡頭端損傷，對患者未造成傷害，見表1。

2.2 并發(fā)癥治療 上述所有并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后均最遲在1周左右消失或明顯減輕，對患者生活質(zhì)量無明顯影響。術(shù)中腫瘤出血：3例出血患者經(jīng)凝血酶及麻黃堿鏡下噴灑后均成功止血，未出現(xiàn)大出血情況。術(shù)中呼吸困難加重：2例患者術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降至85%以下，經(jīng)高流量吸氧、迅速止血、清除氣道血凝塊及壞死物后患者癥狀緩解，未影響治療的繼續(xù)進行。術(shù)后發(fā)熱：有6例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中2例高熱，經(jīng)物理降溫和（或）應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛消炎藥后體溫在1～3d后恢復(fù)正常。術(shù)后咳嗽：有2例患者不能耐受，經(jīng)應(yīng)用止咳化痰藥物及地塞米松霧化吸入后咳嗽在3d后緩解。術(shù)后咯血：出現(xiàn)術(shù)中出血者術(shù)后均予靜脈應(yīng)用止血藥物預(yù)防術(shù)后出血。本研究中有1例術(shù)后咯血患者經(jīng)應(yīng)用止血藥物，觀察24h后仍有咯鮮血，遂予行急診支氣管鏡下凝血酶、麻黃堿噴灑及APC止血后未再出現(xiàn)咯血或血痰。其余3例咯血患者經(jīng)靜脈應(yīng)用止血藥物后均在2～3d后癥狀消失。術(shù)后縱隔氣腫：本研究中發(fā)現(xiàn)1例，患者無相應(yīng)癥狀，未予特殊處理。術(shù)后胸腔積液：本研究中出現(xiàn)2例，患者無相應(yīng)癥狀，亦未予處理。術(shù)后吞咽不適：本研究中1例吞咽不適患者經(jīng)口服黏膜保護劑后癥狀在1周后緩解。

3 討 論

1975年，美國Mayo診所首次報道了支氣管鏡介導(dǎo)下對1例肺癌患者實施冷凍治療的經(jīng)過，開創(chuàng)了冷凍治療在經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)治療的新領(lǐng)域［5］。近年來，中國多家醫(yī)院也相繼開展了支氣管鏡下的冷凍治療技術(shù)［3，6］，取得了較好的效果，但對其并發(fā)癥的討論較少。通過總結(jié)27例晚期中央型肺癌患者經(jīng)電子支氣管鏡CO2冷凍治療的并發(fā)癥，作者發(fā)現(xiàn)較常見的有術(shù)后發(fā)熱、咳嗽、咯血、術(shù)中腫瘤出血、術(shù)中呼吸困難加重、術(shù)后胸腔積液、吞咽不適等。并發(fā)癥均較輕微，經(jīng)積極治療后均很快恢復(fù)。

術(shù)后發(fā)熱一般出現(xiàn)在治療當(dāng)日或次日，體溫37.0～38.5℃，通常持續(xù)2～3d。發(fā)熱的發(fā)生與冷凍治療后大量腫瘤細胞壞死吸收、細胞崩解后釋放致熱原等有關(guān)。因此術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者的體溫，低熱患者通過物理療法體溫一般可自行恢復(fù)正常。對中高熱患者物理降溫等對癥處理無效時，可應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物。對持續(xù)發(fā)熱不退者需注意復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)等，必要時使用抗感染藥物。

術(shù)后咯血多在術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)，為常見并發(fā)癥之一。其原因主要是由于冷凍損傷腫瘤血管及局部氣管支氣管黏膜毛細血管，導(dǎo)致微小血管破裂而出血。另外冰球融化后局部水腫滲出，經(jīng)氣道排出從而產(chǎn)生血痰甚至咯血。因此，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，出現(xiàn)術(shù)中出血要充分止血后方可退鏡，并盡量避免傷及正常氣管支氣管黏膜。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予靜脈止血藥物或支氣管鏡下止血治療?；颊咭话阍?～5d后血痰、咯血停止。

術(shù)中呼吸困難加重大多為一過性，主要是由術(shù)中腫瘤出血、腫瘤碎片或壞死物阻塞支氣管所致。本研究中，有1例患者治療中血氧飽和度下降至50%，經(jīng)高流量吸氧、積極止血、清除腫瘤碎片及壞死物后很快恢復(fù)至正常，術(shù)后未出現(xiàn)血氧飽和度的再次下降。

術(shù)后胸腔積液多因冷凍時傷及胸膜或損傷氣管支氣管壁全層所致。有2例患者并無明顯不適，為術(shù)后復(fù)查胸片時發(fā)現(xiàn)。如果胸腔積液大于500mL，患者出現(xiàn)胸悶、氣急時，則需行胸腔穿刺引流術(shù)積極處理。若胸腔積液較少，患者無明顯不適，可不必處理，待其自行吸收。

總之，經(jīng)電子支氣管鏡CO2冷凍治療中央型肺癌大多在直視下進行，能夠最大限度地保護正常組織，具有損傷小、并發(fā)癥輕、術(shù)后恢復(fù)快的特點，對于晚期肺癌患者控制病情、提高生活質(zhì)量有重要價值，并可以為放療或化療等抗腫瘤治療創(chuàng)造機會。

［1］ 孫燕.腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：640－641.

［2］ Maiwand MO.Endobronchial cryosurgery［J］.Chest Surg Clin North Am，2001，11（3）：791－811.

［3］ 郁小迎，李強，白沖.支氣管鏡下冷凍治療氣道內(nèi)惡性腫瘤［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）：90－91.

［4］ Yu XY，Li Q，Bai C.Cryotherapy for malignant tumor in trachea under bronchoscope［J］.China Journal of endoscopy，2004，10（2）：90－91.

［5］ Bertoletti L，Elleuch R，Kaczmarek D，et al.Bronchoscopic cryotherapy treatment of isolated endoluminal typical carcinoid tumor［J］.Chest，2006，130（5）：1405－1411.

［6］ Maiwand MO，Zehr KJ，Dyke CM，et al.The role of cryotherapy for airway complications after lung and heart－lung transplantation［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1997，2（4）：549－554.

［7］ 張孝彬，廖秀清.經(jīng)軟鏡氬等離子體凝切聯(lián)合冷凍治療肺癌大氣道阻塞［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（4）：374－376.

［8］ Zhang XB，Liao XQ.Argon plasma coagulation（APC）combined with cryosurgery in the treatment of airway obstruction for lung cancer via the flexible bronchoscope［J］.China Journal of endoscopy，2011，17（4）：374－376.