郭 立，袁 勇，袁曙光

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.放射科；2急診外科，昆明650101）

磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽囊管造影（MRCP）是診斷膽道疾病的重要方法，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。膽管積氣的MRI表現(xiàn)和膽管結(jié)石、肝內(nèi)鈣化的影像表現(xiàn)相似，容易造成影像上的錯(cuò)誤判斷，最終導(dǎo)致臨床的誤診誤治。本研究回顧性分析了17例膽道積氣患者的病因、MRI表現(xiàn)和鑒別診斷，旨在提高本病的MRI的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經(jīng)超聲、CT等證實(shí)17例MRI診斷膽管積氣患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男8例，女9例，年齡14～77歲，平均51歲。除1例無(wú)膽道手術(shù)或膽道介入史外，其余患者均有膽道手術(shù)史，絕大多數(shù)患者無(wú)特殊臨床癥狀，少數(shù)患者有非特異性的上腹不適或疼痛癥狀。

1.2 方法 采用Siemens Sonata 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，檢查前6～8h禁食，檢查時(shí)取仰臥位：（1）腹部常規(guī)平掃（冠狀位Trufi序列掃描、軸位Flash序列T1WI和T1WI脂肪抑制掃描、軸位HASTE序列T2WI掃描）。（2）單層厚塊（TSE）及多層薄層（Haste）MRCP掃描。（3）在常規(guī) MRI平掃及 MRCP圖像上定位，分別采用Trufi和Haste序列對(duì)膽管內(nèi)可疑低信號(hào)區(qū)進(jìn)行薄層掃描。

2 結(jié) 果

本組17例中16例有手術(shù)史，手術(shù)類(lèi)型包括膽腸吻合術(shù)11例，膽囊切開(kāi)取石術(shù)1例、膽道鏡取石術(shù)1例、膽總管下端十二指腸乳頭切開(kāi)取石3例。1例無(wú)膽道手術(shù)史的患者患有急性壞疽性膽囊炎。

膽道積氣的MRI表現(xiàn)為：膽管內(nèi)T1WI及T2WI上呈低信號(hào)（圖1A、1B），呈局部分布的有9例，廣泛分布的有8例。局部分布者，仰臥位時(shí)低信號(hào)影靠近膽管前壁有6例（圖2），完全占據(jù)對(duì)應(yīng)部位膽管有3例；其中5例隨體位的改變（俯臥位），低信號(hào)的氣體影隨即發(fā)生改變（圖3），4例無(wú)明顯變化。廣泛分布時(shí)MRCP表現(xiàn)為不明原因膽管樹(shù)稀疏，仰臥位行MRI檢查時(shí)以肝左葉及肝右前葉上下段區(qū)域膽管樹(shù)稀疏為明顯（圖1C），其中6例可見(jiàn)肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)液氣平面（圖1A、1B）。Trufi和Haste序列膽管積氣均表現(xiàn)為低信號(hào)，Trufi序列顯示膽管積氣的低信號(hào)影范圍較Haste序列顯示的稍廣，且形態(tài)欠規(guī)整，見(jiàn)圖4。

圖1 膽腸吻合術(shù)后，膽道積氣的MRI

圖2 膽腸吻合術(shù)后，膽道積氣的MRI

圖3 十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)后，膽道積氣的MRI

圖4 膽腸吻合術(shù)后，膽道積氣的MRI

3 討 論

3.1 膽管積氣的原因及不良后果［1－4］引起肝內(nèi)膽道積氣的原因較多，歸納起來(lái)不外乎以下幾方面：（1）有膽道手術(shù)史；（2）膽管炎或肝膿腫因產(chǎn)氣桿菌感染所致；（3）慢性炎癥形成潰瘍向膽管或膽道形成內(nèi)瘺；（4）各種原因造成的奧狄括約肌功能失效。在本研究中膽管積氣的主要原因?yàn)槟懙朗中g(shù)。

一般單純膽管積氣的患者無(wú)需特殊治療，但應(yīng)注意少吃易產(chǎn)生氣體的食物及進(jìn)食后采取坐位或站立位等措施加以控制，其癥狀可隨時(shí)間的推移有逐漸緩解的可能，如伴有膽道感染者則應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物治療。如果膽管積氣時(shí)間較長(zhǎng)則需注意。因?yàn)檎Ｇ闆r下，膽道系統(tǒng)是一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的封閉系統(tǒng)，當(dāng)這一系統(tǒng)完整性受到破壞后，腸道氣體可以進(jìn)入該系統(tǒng)，勢(shì)必將腸道的細(xì)菌帶入膽道系統(tǒng)，細(xì)菌入侵可以從兩方面導(dǎo)致膽石的復(fù)發(fā)，一方面，細(xì)菌引起的膽道感染可導(dǎo)致膽道狹窄；另一方面，細(xì)菌感染后的殘骸作為異物存在會(huì)大大降低膽汁成分的溶解度，膽汁中的過(guò)飽和成分將會(huì)更加易于結(jié)晶和沉淀最終形成膽道結(jié)石。有研究顯示，膽道積氣是膽道鏡取石術(shù)后膽石復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一，膽道積氣的長(zhǎng)期存在，將促進(jìn)結(jié)石的形成。

3.2 膽管積氣的MRI診斷 MRI及MRCP是目前膽道成像的主要方法之一。膽道的MRI檢查，患者須禁食6h以上，使膽囊、膽管內(nèi)膽汁充盈，減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾影響，膽道系統(tǒng)得到更好的顯示。

本組17例患者M(jìn)RI均見(jiàn)氣體的低信號(hào)影沿肝內(nèi)外膽管走行分布。根據(jù)積氣量的多少，可呈局部或廣泛分布。氣體量較多、分布范圍廣時(shí)，MRI主要表現(xiàn)為膽管樹(shù)稀疏，其膽管稀疏發(fā)生的部位與重力相關(guān)：仰臥位易膽道積氣易出現(xiàn)于位置較前的肝左葉及肝右前葉上下段的膽管區(qū)。由于膽管積氣患者多有膽道疾病或膽道手術(shù)病史，常伴有肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，利于膽管內(nèi)液－氣平面的顯示。本組積氣量大，范圍廣的病例中，大部分病例（6／8）顯示液－氣平面的存在。氣體量少、氣體分布范圍局限者，表現(xiàn)為肝內(nèi)或肝外膽管中、近膽管前壁（6／9）或占據(jù)對(duì)應(yīng)膽管（3／9）的低信號(hào)影，多數(shù)病例（5／9）低信號(hào)影可隨體位的改變而變化。

Trufi和Haste序列膽管積氣均表現(xiàn)為低信號(hào)，Trufi低信號(hào)范圍較Haste序列稍廣，且形態(tài)欠規(guī)整，這與氣體與膽汁及周?chē)M織器官的信號(hào)差別大，Trufi序列較Haste序列更易產(chǎn)生磁敏感偽影有關(guān)，Trufi序列會(huì)一定程度夸大膽管積氣的范圍。但從另一方面來(lái)講，Trufi序列特別是Trufi和Haste序列兩者相結(jié)合，利于膽管內(nèi)積氣的發(fā)現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷［5］肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶及膽管積氣在MRI診斷中較為常見(jiàn)，三者均表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI上低信號(hào)，易混淆，給患者帶來(lái)思想壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；并且三者臨床治療方法各不相同，因此準(zhǔn)確的診斷具有重要的意義。（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石：MRI表現(xiàn)為形狀固定的低信號(hào)影，常伴有對(duì)應(yīng)部位遠(yuǎn)端膽管的擴(kuò)張；而膽管積氣形態(tài)多不固定，且?？拷恢贸澳懝芑蚰懝芮氨冢ㄑ雠P位），遠(yuǎn)端膽管多無(wú)擴(kuò)張。但有時(shí)膽道局部為氣體所占據(jù)，且膽道積氣移動(dòng)性小時(shí)，易誤診為膽道結(jié)石，這時(shí)可以通過(guò)Trufi和Haste序列序列所獲得的圖像進(jìn)行比較、判別。值得注意的是，有時(shí)膽道內(nèi)小結(jié)石可能被膽道積氣掩蓋而漏診，這需要結(jié)合患者大幅度變換體位或多次檢查方可區(qū)別。（2）肝內(nèi)鈣化灶：位于實(shí)質(zhì)內(nèi)，多與肝膽管的走行方向不一致，形狀固定，局部肝管不擴(kuò)張。（3）肝動(dòng)脈壁鈣化癥：由于各種原因引起的鈣鹽代謝紊亂，鈣鹽可以沉積于肝動(dòng)脈壁，低信號(hào)影與肝膽管走行一致位置固定，但無(wú)局部肝膽管擴(kuò)張。

MRI可以從多角度、多參數(shù)觀察肝內(nèi)外膽管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，特別是MRCP能清楚顯示膽管樹(shù)的形態(tài)，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶、膽管積氣具有重要的鑒別診斷價(jià)值及臨床意義。

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