段林燦，錢(qián)可寶，巫正偉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院胸外科，昆明650118）

肺癌、食管癌和賁門(mén)癌是威脅中國(guó)人民健康的常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前，對(duì)于肺癌、食管癌和賁門(mén)癌早期發(fā)現(xiàn)并給以手術(shù)切除治療仍是治療的主要方法［1］。但由于患者存在較多的危險(xiǎn)因素，術(shù)后臥床期間易發(fā)生血栓性疾病。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞具有促凝活性，腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物可以與宿主細(xì)胞相互作用，引起機(jī)體血栓形成［2］。而預(yù)防性給予抗凝治療對(duì)于血栓性疾病的預(yù)防起到重要的作用。本科應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后血栓性疾病起到了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2011年12月本院收治并接受開(kāi)胸手術(shù)治療的肺癌、食管癌、賁門(mén)癌患者184例，所有患者術(shù)前無(wú)血栓性疾病，經(jīng)評(píng)價(jià)認(rèn)為病灶可以手術(shù)切除。并排除嚴(yán)重心、肝、腎等疾病，以及有出血傾向和術(shù)前1個(gè)月服用抗凝藥物的患者。184例患者按手術(shù)先后順序隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組92例，其中男48例，女44例，年齡50～80歲，平均（67.4±7.3）歲，平均體質(zhì)量（67.8±5.2）kg；肺癌48例，食管癌36例，賁門(mén)癌8例。對(duì)照組92例，其中男49例，女43例，年齡50～80歲，平均（68.2±7.5）歲，平均體質(zhì)量（68.2±5.5）kg；其中肺癌46例，食管癌37例，賁門(mén)癌9例。

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)變化（±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，與手術(shù)前比較；△：P＜0.05，△△：P＜0.01，與對(duì)照組比較。

組別 手術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第4天 術(shù)后第5天研究組（n＝92）PLT（×109／L） 242.6±92.2 248.2±75.3 243.5±82.2 237.2±78.6 232.6±75.2 228.8±73.1 PT（s） 7.8±0.9 6.8±1.2＊ 6.5±1.1＊△ 7.0±1.2＊△ 9.2±1.1＊＊△ 11.9±1.0＊＊△APTT（s） 35.2±5.7 33.8±6.8 33.2±6.5 35.6±6.2 36.5±6.0 37.8±5.7 D－D（ng／mL） 732.8±88.4 2 515.3±1 030.6＊＊△ 2 589.6±1 123.1＊＊△ 1 037.7±523.2＊＊△△ 823.3±271.2△ 624.9±104.2△△Fib（g／L） 5.5±1.2 5.8±1.2 5.8±1.3△ 5.2±1.3△ 4.8±1.1△ 4.4±1.0＊△對(duì)照組（n＝92）PLT（×109／L） 236.8±81.6 252.9±74.5 248.4±72.3 245.3±75.5 243.5±74.8 242.6±75.5 PT（s） 7.6±0.8 6.4±1.2＊ 5.8±1.1＊＊ 6.2±1.2＊ 6.4±1.2＊ 6.8±1.4＊APTT（s） 35.6±5.0 34.4±5.1 32.2±5.5 35.0±5.8 36.2±5.8 37.6±5.7 D－D（ng／mL） 735.2±70.3 2 873.8±1 138.6＊＊ 2 957.9±1 207.8＊＊ 2 238.7±1 032.6＊＊ 1 482.8±1 024.6＊＊ 1 245.0±983.8＊＊Fib（g／L） 5.7±1.1 5.9±1.2 6.2±1.3＊ 6.5±1.5＊ 6.4±1.2＊ 6.3±3.3＊

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施開(kāi)胸腫瘤切除治療，術(shù)后常規(guī)置管引流，并記錄引流的胸腔積液量，研究組于術(shù)后第1天起皮下注射低分子肝素鈉4 000～6 000IU，每天1次，應(yīng)用5d，術(shù)前及術(shù)后第1天至術(shù)后第5天應(yīng)用全自動(dòng)凝血儀測(cè)定患者血小板（PLT），正常值（100～300）×109／L；凝血酶原時(shí)間（PT），正常值9～12s；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），正常值28～41s；D－二聚體（D－D），正常值＜500ng／mL；纖維蛋白原（Fib），正常值2.00～4.40g／L。觀察兩組術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率。如患者出現(xiàn)血栓性疾病的癥狀行CT或B超檢查，并給予相應(yīng)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)變化 手術(shù)前兩組患者PT明顯縮短，D－D、Fib均明顯高于正常范圍（P＜0.05），術(shù)后第1天，兩組患者PT明顯縮短，D－D、Fib較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）。研究組術(shù)后第2天PT最低，D－D、Fib最高，術(shù)后第5天，研究組PT較術(shù)前和術(shù)后第1天明顯延長(zhǎng)，D－D、Fib明顯降低，研究組上述指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍；對(duì)照組PT術(shù)后第2天降至最低，D－D最高，F(xiàn)ib在術(shù)后第3天升至最高，術(shù)后第5天仍較正常范圍明顯縮短，D－D、Fib均明顯高于正常范圍，研究組述指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后胸腔積液量比較 手術(shù)后研究組平均胸腔積液量為（842.5±124.6）mL，對(duì)照組平均胸腔積液量為（828.5±117.6）mL，兩組患者胸腔積液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)后胸腔積液量比較

2.3 兩組患者術(shù)后血栓性疾病發(fā)生率 研究組無(wú)血栓性疾病發(fā)生，對(duì)照組腦梗死1例，肺栓塞2例，下肢靜脈栓塞2例，血栓性疾病發(fā)生率為5.4%，研究組血栓性疾病發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

血栓性疾病是胸部腫瘤開(kāi)胸手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。一方面，肺癌、食管癌和賁門(mén)癌患者多為50歲以上的中老年患者，血液多呈高凝狀態(tài)，甚至有些患者伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等慢性疾病，手術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死等并發(fā)癥。另一方面，手術(shù)本身對(duì)患者創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后大多存在纖溶凝血系統(tǒng)亢進(jìn)［3］。同時(shí)近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用可以引起患者體積防御性血栓形成，手術(shù)后凝血系統(tǒng)激活，易發(fā)生血栓性疾病。因此如何有效的預(yù)防腫瘤患者血栓形成成為臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)之一。低分子肝素是臨床上常用的抗凝血藥物，在臨床上應(yīng)用廣泛，可以用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞性疾病，但對(duì)腫瘤術(shù)后血栓性疾病報(bào)道較少。Altinbas等［4］對(duì)84例小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合低分子肝素連續(xù)應(yīng)用18周可以有效預(yù)防化療中血栓性疾病并可改善患者整體生存情況。國(guó)內(nèi)宋清榮等［5］報(bào)道應(yīng)用低分子肝素預(yù)防肺癌患者術(shù)后肺栓塞取得了較好的效果。但目前對(duì)低分子肝素預(yù)防食管癌、肺癌、賁門(mén)癌的報(bào)道較少。

從本研究結(jié)果可以看出，兩組胸部腫瘤患者術(shù)前PT明顯縮短，D－D及Fib升高，PLT、PT、APTT、D－D及Fib是反映機(jī)體凝血功能的常用指標(biāo)［6－7］。PT主要反映外源凝血系統(tǒng)各凝血因子的含量與活性［8］。說(shuō)明患者血液存在高凝狀態(tài)，同時(shí)存在纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。當(dāng)患者開(kāi)胸手術(shù)后，機(jī)體遭受創(chuàng)傷，機(jī)體啟動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞釋放大量的組織因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑，凝血速度加快，PT縮短。Fib和D－D是反應(yīng)機(jī)體凝血狀態(tài)和纖溶狀態(tài)的特異性指標(biāo)。Fib由肝臟合成，是纖維蛋白血栓形成的前體，激活后可以轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白多聚體，并與血小板膜表面的糖蛋白結(jié)合介導(dǎo)血小板活化［9］。而D－D是纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的特異性分子，當(dāng)機(jī)體內(nèi)有繼發(fā)性纖溶或血栓形成時(shí)可以特異性地升高［10］。

本研究對(duì)兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后第1天及手術(shù)后第5天PLT、PT、APTT、D－D及Fib進(jìn)行了檢測(cè)分析。從兩組患者凝血指標(biāo)變化上看，手術(shù)前兩組患者PT明顯縮短、D－D、Fib均明顯高于正常范圍；術(shù)后兩組患者PT明顯縮短，D－D、Fib較術(shù)前明顯升高，研究組術(shù)后第2天PT最低，D－D、Fib最高，術(shù)后第5天，研究組PT較術(shù)前和術(shù)后第1天明顯延長(zhǎng)、D－D、Fib明顯降低，研究組上述指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍；對(duì)照組PT術(shù)后第2天降至最低，D－D最高，F(xiàn)ib在術(shù)后第3天升至最高，術(shù)后第5天仍較正常范圍明顯縮短，D－D、Fib均明顯高于正常范圍，證實(shí)低分子肝素的應(yīng)用對(duì)患者纖溶凝血功能有一定作用。

本研究還對(duì)兩組患者術(shù)后胸腔積液量和血栓性疾病發(fā)生情況進(jìn)行了比較，結(jié)果手術(shù)后兩組患者胸腔積液量均呈正態(tài)分布，且兩組患者胸腔積液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明低分子肝素的應(yīng)用在糾正患者纖溶凝血系統(tǒng)亢進(jìn)的情況下并不增加患者術(shù)后的胸腔積液量。而術(shù)后研究組患者未發(fā)生血栓性疾病，對(duì)照組患者腦梗死1例，肺栓塞2例，下肢靜脈栓塞2例，血栓性疾病發(fā)生率為5.4%，研究組血栓性疾病發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。證實(shí)了低分子肝素的應(yīng)用對(duì)于患者血栓性疾病有很好地預(yù)防作用。

綜上所述，胸部腫瘤患者開(kāi)胸手術(shù)血液處于高凝狀態(tài)，預(yù)防性給予低分子肝素治療可以降低血栓性疾病的發(fā)生率。

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