殷振超 向松濤 張秀瓊 周建甫 (廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院，廣東 廣州 5075)

體外沖擊波碎石(ESWL)是一種非侵入性碎石治療，沖擊波通過(guò)人體不同組織密度時(shí)會(huì)散發(fā)能量引起疼痛，是造成碎石治療中斷或失敗的主要原因。本文選用電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑治療ESWL術(shù)中疼痛，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入139例患者，其中男101例(72.7%)，女38例(27.3%)。腎結(jié)石64例，輸尿管結(jié)石75例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有血尿、疼痛、腎積水或泌尿道感染等癥狀，且符合以下條件:腎臟結(jié)石≤2.5 cm，輸尿管結(jié)石寬徑≤1.0 cm，輸尿管結(jié)石≤0.5 cm，IVP檢查有明顯阻塞。

1.3 方法 本研究以接受ESWL患者為對(duì)象?？紤]到腎、輸尿管結(jié)石的差異，為科學(xué)評(píng)價(jià)這種鎮(zhèn)痛模式的效果，本研究分別觀察腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石。64例腎結(jié)石患者隨機(jī)分成三組:無(wú)鎮(zhèn)痛的陰性對(duì)照組21例、肌注曲馬多鎮(zhèn)痛的陽(yáng)性對(duì)照組21例;電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑鎮(zhèn)痛的治療組22例。75例上段輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分成三組:無(wú)鎮(zhèn)痛的陰性對(duì)照組25例、肌注曲馬多鎮(zhèn)痛的陽(yáng)性對(duì)照組25例;電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑鎮(zhèn)痛的治療組25例?；颊咴谒槭瓿珊笫褂靡曈X(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)進(jìn)行最痛時(shí)的疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛后滿意度評(píng)分。無(wú)鎮(zhèn)痛的陰性對(duì)照組于手術(shù)前不做任何處理，俯臥休息20 min后，進(jìn)行體外震波碎石術(shù)。肌注曲馬多止痛的陽(yáng)性對(duì)照組，手術(shù)前病人俯臥于治療床上，肌注曲馬多針100 mg 20 min后，進(jìn)行體外震波碎石術(shù)。電針聯(lián)合外涂扶他林乳劑治療組，手術(shù)前在病人背部腎區(qū)或輸尿管上段結(jié)石體表投影處皮膚區(qū)域外涂扶他林乳劑約3～5 cm并局部按摩2～5 min。患者平臥于碎石床上，5%酒精消毒雙側(cè)相應(yīng)穴位皮膚。一針刺于患側(cè)昆侖穴(并行針刺得氣)，另一針刺于三陰交穴位處(并行針刺得氣)。其中以負(fù)極接昆侖穴，正極接三陰交穴位形成一對(duì)，以高頻率和適當(dāng)電流強(qiáng)度(以病人有感覺(jué)且見(jiàn)肌肉微微跳動(dòng)為度，約為1～2 mA)，刺激30 min后，進(jìn)行體外震波碎石術(shù)。其余配對(duì)的穴位有合谷、腰痛點(diǎn)、三陽(yáng)絡(luò)、懸鐘、足三里、委中等。三組一般資料比較無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 三組間基本資料比較(±s)

表1 三組間基本資料比較(±s)

)〕陰性對(duì)照組 46 44.54±12.69 166.02±6.66 63.59±8.31 10(21.7) 36(78.3)組別 n 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 女〔n(%)〕 男〔n(%陽(yáng)性對(duì)照組 46 44.48±12.44 163.54±6.85 63.63±7.86 18(39.1) 28(60.9)治療組 47 43.74±9.30 166.74±6.92 61.60±9.23 10(21.3) 37(78.7)

1.4 觀察項(xiàng)目 VAS評(píng)分，0分為非常不滿意，1分為不滿意，2分為有點(diǎn)滿意，3分為滿意，4分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析?？紤]到結(jié)石位置和止痛方式對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)均有影響，在分析中采用一般線性模型進(jìn)行分析。對(duì)于分布不滿足正態(tài)、方差齊性則采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組間各指標(biāo)Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果 三組間結(jié)石面積、沖擊波次數(shù)、工作電壓、碎石時(shí)間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，三組間疼痛評(píng)分、止痛滿意度評(píng)分差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 LSD多重比較各組疼痛評(píng)分結(jié)果 疼痛評(píng)分在治療組和陰性對(duì)照組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組和陽(yáng)性對(duì)照組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);陽(yáng)性對(duì)照組和陰性對(duì)照組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。腎和輸尿管的疼痛評(píng)分差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。見(jiàn)圖1。

表2 三組間各指標(biāo)非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果(中位數(shù))

表3 疼痛評(píng)分多重比較結(jié)果

圖1 腎和輸尿管結(jié)石不同止痛方式疼痛評(píng)分

表4 腎和輸尿管結(jié)石組疼痛評(píng)分分析結(jié)果

2.3 LSD多重比較各組止痛滿意度評(píng)分 止痛滿意度評(píng)分在治療組和陰性對(duì)照組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組和陽(yáng)性對(duì)照組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);陽(yáng)性對(duì)照組和陰性對(duì)照組間差別顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表5。輸尿管結(jié)石組的止痛滿意度評(píng)分高于腎結(jié)石組(P＜0.05)。見(jiàn)表6，圖2。

表5 止痛滿意度評(píng)分多重比較結(jié)果

表6 腎和輸尿管結(jié)石的止痛滿意度評(píng)分分析結(jié)果

圖2 腎和輸尿管結(jié)石不同止痛方式止痛滿意度評(píng)分

3 討論

本文結(jié)果表明臨床實(shí)踐中止痛組均比無(wú)止痛組更能讓患者接受，在有止痛的ESWL治療中疼痛評(píng)分低和止痛滿意度高。電針聯(lián)合扶他林乳劑組在ESWL治療中更有優(yōu)勢(shì)，患者更易接受。

本研究結(jié)果顯示針刺聯(lián)合外涂扶他林乳劑治療組的VAS評(píng)分比兩對(duì)照組低，病人對(duì)疼痛控制的滿意度均高于兩對(duì)照組，顯示針刺聯(lián)合外涂扶他林乳劑對(duì)ESWL術(shù)中疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用。文獻(xiàn)報(bào)道ESWL治療中產(chǎn)生皮膚淺表痛占30%，內(nèi)臟痛占70%。因?yàn)樵谄つw表面的皮膚感受器和內(nèi)臟感受器是在ESWL術(shù)中造成疼痛的兩個(gè)重要組成部分，所以設(shè)計(jì)針刺聯(lián)合碎石皮膚區(qū)域外涂扶他林乳劑達(dá)到外周鎮(zhèn)痛和中樞鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛替代療法，更能適應(yīng)臨床的需要。聯(lián)合治療是一種鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，成本效益好，有效的鎮(zhèn)痛模式，避免了全身麻醉、止痛劑的注射以及鴉片類藥的副作用。目前國(guó)外行ESWL治療中均同時(shí)使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物才能完成。本文顯示治療組均有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜雙重作用。針刺具有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)、品質(zhì)調(diào)節(jié)、自限調(diào)節(jié)的特點(diǎn)〔1〕。針刺鎮(zhèn)痛的本質(zhì)就在于調(diào)動(dòng)機(jī)體自身存在的抗痛系統(tǒng)的功能，同時(shí)可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛化學(xué)物質(zhì)的吸收，提高機(jī)體免疫力，消除致痛病灶，也可改善疼痛的病理改變。外科手術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始穴位刺激，可使患者減輕對(duì)手術(shù)的焦慮恐懼。臨床工作中觀察到，ESWL一般僅出現(xiàn)輕到中度急性疼痛，針刺鎮(zhèn)痛對(duì)輕度急性疼痛的療效優(yōu)于重度急性疼痛，電針效果略優(yōu)于手法運(yùn)針，針刺鎮(zhèn)痛更適用于治療ESWL產(chǎn)生的急性痛。電針是一個(gè)誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，沒(méi)有明顯副作用的有效方法。有研究顯示，在102例患者中，成功地將針刺用于接受體外震波碎石治療病人的鎮(zhèn)痛，顯示出針刺鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于止痛藥的鎮(zhèn)痛作用。在體外震波碎石過(guò)程中，組合耳廓和體針可作為輔助治療用于降低患者的焦慮和鎮(zhèn)痛。針刺治療泌尿系結(jié)石碎石術(shù)中疼痛，能有效緩解疼痛，并更好地改善患者癥狀，促進(jìn)排石，不良反應(yīng)少，操作方便。針刺麻醉運(yùn)用于老年病人體外震波碎石術(shù)中，安全簡(jiǎn)便，鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定，值得推廣。電磁波碎石機(jī)光圈大概相當(dāng)于沖擊波進(jìn)入人體體表面積的區(qū)域或面積。依據(jù)臨床實(shí)踐中沖擊波碎石后患者皮膚上出現(xiàn)紅斑的大小指導(dǎo)外涂扶他林乳劑的范圍，腎、輸尿管上段、中段、下段具體區(qū)域均不同。扶他林乳劑主要對(duì)皮膚及其下面肌肉、組織、筋膜、血管以及神經(jīng)等起一定鎮(zhèn)痛作用，減輕患者皮膚的疼痛。皮膚外用藥副反應(yīng)少，避免了肌注和靜脈注射的弊端，其簡(jiǎn)易性和非侵入性頗具優(yōu)勢(shì)。目前應(yīng)用有表面皮膚麻醉作用的凝膠或霜?jiǎng)?如利多卡因凝膠、恩納凝膠等)，其作用機(jī)制是通過(guò)皮下滲透的形式，暫時(shí)性抑制細(xì)胞膜上的鈉離子轉(zhuǎn)移從而阻止神經(jīng)纖維傳導(dǎo)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。針刺聯(lián)合外涂扶他林乳劑的鎮(zhèn)痛模式更易被患者所接受，比其他鎮(zhèn)痛模式更具優(yōu)勢(shì)。

臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，針刺鎮(zhèn)痛的效果與選用不同的穴位有密切關(guān)系，采用不同的穴位可以產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。Farber等電刺激陽(yáng)溪穴痛閾提高77%，安慰針刺此穴位痛閾只提高6% ～9%;電刺激曲池穴痛閾提高70%，安慰針刺只提高6% ～7%〔2〕。說(shuō)明穴位針刺的鎮(zhèn)痛效果更突出。本研究碎石時(shí)患者為平臥位，并且腰部完全浸泡在水中，選用阿是穴和腰背部的穴位受到限制。根據(jù)已有的研究和經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛(包括皮膚鎮(zhèn)痛和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛)的取穴原則、規(guī)律與現(xiàn)代針灸學(xué)的取穴原則、規(guī)律應(yīng)當(dāng)是一致的，即應(yīng)遵循神經(jīng)節(jié)段理論〔3〕。本研究取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴:委中、昆侖;足太陰脾經(jīng):三陰交;足陽(yáng)明胃經(jīng):足三里;手陽(yáng)明大腸經(jīng):合谷;手少陽(yáng)三焦經(jīng):三陽(yáng)絡(luò);經(jīng)外奇穴上肢部經(jīng)穴:腰痛點(diǎn)。本研究顯示各穴配對(duì)電針鎮(zhèn)痛效果明確。合谷為手陽(yáng)明原穴，具有很好的麻醉作用。足三里為足陽(yáng)明合穴，能調(diào)節(jié)生物能，增加機(jī)體活力，同時(shí)也可增強(qiáng)麻醉作用。三陽(yáng)絡(luò)屬手少陰三焦經(jīng)，具有止痛的作用，尤其是側(cè)面的部分，在手術(shù)時(shí)，它還能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌變化。腰腿穴主要對(duì)腰都直接麻醉起作用，為經(jīng)驗(yàn)配穴。實(shí)驗(yàn)表明，針刺三陰交、足三里可以使創(chuàng)傷大鼠的痛閥明顯升高，表明該腧穴具有鎮(zhèn)痛作用和有較長(zhǎng)的針后效應(yīng)〔4〕。又如有實(shí)驗(yàn)表明，電針陽(yáng)陵泉、足三里、委中、環(huán)跳等穴都具有較好的鎮(zhèn)痛作用，尤其是電針委中穴對(duì)于冷誘發(fā)的持續(xù)性疼痛的抑制作用可達(dá)48 h，優(yōu)于其他實(shí)驗(yàn)腧穴〔5〕。如電針大白鼠水溝、承漿可使痛閾明顯提高，同時(shí)皮層內(nèi)乙酰膽堿的含量也明顯增加;而針刺三陽(yáng)絡(luò)等穴則使血中的腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)增加〔6〕。此次實(shí)驗(yàn)再一次確定了電針的確有鎮(zhèn)痛效果。但由于手術(shù)部位不同，選取的穴位不同，取穴原則也不同，但都可達(dá)到止痛效果，由此進(jìn)一步找出特定手術(shù)部位的最適合針刺穴位組合，而這也是此次實(shí)驗(yàn)的另一目的。

本研究電針參數(shù)選擇疏密波，刺激初選用100 Hz高頻，刺激一段時(shí)間后轉(zhuǎn)為2 Hz低頻。設(shè)定為ESWL治療前電針30 min后進(jìn)行。針刺鎮(zhèn)痛緩升緩降的生理過(guò)程至少需要30 min的誘導(dǎo)時(shí)間，穴位針刺至少具有30 min的后效應(yīng)〔7，8〕。綜合諸多刺激參數(shù)的研究結(jié)果顯示，在鎮(zhèn)痛后效應(yīng)的獲得上，高頻強(qiáng)電針明顯優(yōu)于低頻強(qiáng)電針，高頻弱電針優(yōu)于低頻弱電針，高頻弱電針優(yōu)于高頻強(qiáng)電針，低頻弱電針優(yōu)于低頻強(qiáng)電針〔9〕。針刺鎮(zhèn)痛尤其是其后效應(yīng)的基本神經(jīng)機(jī)制被認(rèn)為是“以痛制痛”、“以小痛制大痛”〔10〕。國(guó)內(nèi)通常采用每次30～50 min的單次針刺持續(xù)時(shí)間，可很好地兼顧電針的即時(shí)效應(yīng)、后效應(yīng)和累加效應(yīng)，可獲得較好的療效。肖亮等〔11〕認(rèn)為要想取得較好的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)選擇疏密波或連續(xù)波，刺激初選用高頻，刺激一段時(shí)間后轉(zhuǎn)為低頻，強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)及病情需要而定，時(shí)間一般為20～40 min。整個(gè)碎石過(guò)程一般需要30～40 min，剛好是針刺鎮(zhèn)痛的時(shí)間范圍內(nèi)。

疼痛是一種十分復(fù)雜的主觀感覺(jué)，必須依靠一種客觀的工具對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，將這種主觀的感覺(jué)量化，了解患者的疼痛程度，從而客觀評(píng)價(jià)干預(yù)手段的臨床療效。

汪德瑾等〔12〕認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛的臨床研究應(yīng)在對(duì)主觀指標(biāo)進(jìn)行定性和定量的基礎(chǔ)上，從疼痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀以及生活質(zhì)量等多方面對(duì)疼痛進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以充分體現(xiàn)針刺對(duì)機(jī)體的整體調(diào)節(jié)作用，客觀證實(shí)針刺鎮(zhèn)痛的臨床有效性。張素云等〔13〕在針刺分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究中，采用VAS評(píng)分法對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)。生理指標(biāo)可以代替生化指標(biāo)即時(shí)監(jiān)測(cè)疼痛的程度，據(jù)此調(diào)節(jié)針刺強(qiáng)度，可以優(yōu)化針刺鎮(zhèn)痛的效果〔14〕。根據(jù)血壓、心率的變化和自主神經(jīng)反射等體征來(lái)對(duì)鎮(zhèn)痛程度進(jìn)行評(píng)估。以上各種評(píng)估疼痛方法缺點(diǎn)是主觀性強(qiáng)。針刺鎮(zhèn)痛效果的客觀評(píng)定指標(biāo)包括腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及血漿中各種神經(jīng)遞質(zhì)如血漿內(nèi)啡肽(EP)濃度等〔15〕。

本研究結(jié)果顯示腎結(jié)石組的疼痛程度大于上段輸尿管結(jié)石組。兩大組的疼痛控制上，上段輸尿管結(jié)石組優(yōu)于腎結(jié)石組。這從泌尿系解剖上可以得到解釋，電磁波經(jīng)過(guò)腎區(qū)域涉及到的血管神經(jīng)均比輸尿管多，產(chǎn)生的疼痛更大。

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