移小峰 嵇富海 (蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215002)

相關(guān)研究表明乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔1～3〕。乳腺癌改良根治術(shù)對(duì)肌肉松弛的要求不高，可以在保留病人自主呼吸的情況下完成手術(shù)。臨床上關(guān)于不同麻醉方式對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者的影響有不同的觀點(diǎn)，本研究擬觀察不同的麻醉方式對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月至2010年12月本院收治的120例行乳腺癌改良根治術(shù)患者，按住院時(shí)間分為硬膜外麻醉組、全憑靜脈麻醉組和吸入全麻組，每組40例。三組患者平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)比較差異不顯著，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。開(kāi)放下肢靜脈，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、呼吸情況、脈搏血氧飽和度等。麻醉誘導(dǎo)采用靜注丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、芬太尼0.4 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，術(shù)中視患者具體情況維持肌松。肌松完全后行氣管插管。吸入全麻組吸入異氟醚維持麻醉;全憑靜脈麻醉組采用微量泵靜脈持續(xù)注入丙泊酚維持麻醉;硬膜外麻醉組采用正中入路，穿刺間隙為T2～T3，初始平臥位注入1%利多卡因，5 min后注入1%利多卡因+0.3%甲磺酸羅哌卡因，術(shù)中每隔1 h推注以上藥物維持麻醉。所有患者切皮前均給予芬太尼0.05 mg，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則視情況追加芬太尼。手術(shù)過(guò)程中維持患者呼氣末CO2分壓(PetCO2)保持穩(wěn)定，氣管插管后麻醉劑控制呼吸，氧流量1.5 L/min，潮氣量(VT)9 ml/kg，呼吸頻率(RR)10～12次/min。自主呼吸恢復(fù)后拔出插管。

表1 三組患者一般資料比較(±s)

表1 三組患者一般資料比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)ASA分級(jí)1級(jí)〔n(%)〕 手術(shù)時(shí)間(h) 出血量(ml)2.2±0.2 171.2±21.3吸入全麻組 40 61.4±9.1 23.6±3.7 21(52.5) 2.1±0.3 175.2±32.8全憑靜脈麻醉組 40 60.3±7.5 22.5±2.5 24(60.0) 2.1±0.3 168.3±2.3 F/χ2 值 0.755 1.443 0.475 1.818 0.938 P值硬膜外麻醉組 40 59.2±7.3 23.1±2.3 23(57.5)0.945 0.481 0.789 0.334 0.788

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料，觀察患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2);術(shù)后患者恢復(fù)情況，包括蘇醒時(shí)間、短暫體動(dòng)、導(dǎo)管不耐受等;術(shù)后嘔吐人數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2變化情況 三組患者術(shù)前、術(shù)中30 min MAP、HR、SpO2差異均不顯著，術(shù)后吸入全麻組患者M(jìn)AP、HR略高于其余兩組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況分析 三組患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)恢復(fù)呼吸，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異不顯著，吸入全麻組有3例患者術(shù)后發(fā)生短暫體動(dòng)，同時(shí)不耐受導(dǎo)管人數(shù)最多，與其他兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.117，P=0.04;χ2=3.914，P=0.048)。見(jiàn)表3。

2.3 三組患者術(shù)后疼痛、嘔吐情況分析 術(shù)后6 h內(nèi)，硬膜外麻醉組嘔吐發(fā)生率顯著低于其他兩組(P=0.02)，全憑靜脈麻醉組低于吸入全麻組(P=0.02);6 h以后三組的嘔吐發(fā)生率差異不顯著。術(shù)后疼痛藥物的使用率硬膜外麻醉組也低于其他兩組，全憑靜脈麻醉組使用率最高。見(jiàn)表4。

表2 三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2在不同時(shí)間段的比較(± s，n=40)

表2 三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2在不同時(shí)間段的比較(± s，n=40)

組別 時(shí)間 MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)81.5±7.6 82.3±9.3 97.3±2.3術(shù)中30 min 82.1±6.4 76.3±10.2 97.2±2.6術(shù)后 81.9±7.1 81.7±9.6 97.2±2.4吸入全麻組 術(shù)前 81.8±8.3 81.8±8.3 97.5±3.1術(shù)中30 min 82.1±10.6 78.4±7.4 97.3±2.8術(shù)后 83.5±9.2 82.1±7.8 97.6±2.9全憑靜脈麻醉組 術(shù)前 81.3±6.3 79.9±8.7 97.5±2.3術(shù)中30 min 78.6±7.2 76.3±10.3 97.5±2.3術(shù)后硬膜外麻醉組 術(shù)前81.7±8.1 79.4±9.5 97.4±2.7

表3 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(± s，n=40)

表3 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(± s，n=40)

與其余兩組比較:1)P＜0.05

組別 蘇醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)短暫體動(dòng)(n)導(dǎo)管不耐受(n)2.2±0.8 4.3±0.8 0 1吸入全麻組 1.9±0.6 3.9±1.2 41) 61)全憑靜脈麻醉組硬膜外麻醉組2.3±0.6 4.1±0.5 0 1

表4 三組患者術(shù)后疼痛與嘔吐發(fā)生率比較(n，n=40)

3 討論

較多的研究表明〔4～6〕，不同的麻醉方式會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同的影響，其中包括免疫功能的影響、患者術(shù)后恢復(fù)情況的不同、術(shù)中安全性的不同等。硬膜外腔阻滯麻醉對(duì)穿刺技術(shù)要求較高，如果因?yàn)槭中g(shù)要求增加麻醉藥物劑量，會(huì)造成阻滯平面擴(kuò)大，影響患者的呼吸功能;若患者年紀(jì)較大，還需考慮患者韌帶鈣化等因素，因此對(duì)臨床操作的要求較高。全憑靜脈麻醉操作較為簡(jiǎn)易，可保留患者自主呼吸，但麻醉的深淺較難確定，血流動(dòng)力學(xué)較不穩(wěn)定，術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。靜脈麻醉藥物也會(huì)造成患者蘇醒期有較多副反應(yīng)，如譫妄、躁動(dòng)、嗜睡等。吸入全麻可控性強(qiáng)，術(shù)后蘇醒較快，但由于麻醉藥物的代謝較其他方式快，患者會(huì)更多的覺(jué)得傷口疼痛，無(wú)法耐受氣管插管，出現(xiàn)嗆咳、短暫體動(dòng)等情況。

本文結(jié)果表明，三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)中及術(shù)后差異不顯著，表明手術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重的麻煩風(fēng)險(xiǎn)。三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異均不顯著，表明三種麻醉方式的操作可控性較好，但吸入全麻由于麻醉方式的原因可能會(huì)對(duì)患者術(shù)后造成更多的不適感。硬膜外麻醉組6 h以內(nèi)的嘔吐發(fā)生率顯著低于其他兩組患者，原因如下:(1)硬膜外麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，未對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)造成阻滯，硬膜外麻醉阻滯對(duì)于術(shù)畢2 h內(nèi)鎮(zhèn)痛有很好的麻醉延遲作用，這些因素均會(huì)降低嘔吐的發(fā)生率;(2)若患者術(shù)后疼痛，機(jī)體反應(yīng)會(huì)造成嗆咳、嘔吐事件的發(fā)生，吸入麻醉的患者更多的會(huì)覺(jué)得傷口疼痛，因此吸入麻醉組的患者嘔吐發(fā)生率顯著高于其他兩組〔7〕。同時(shí)值的注意的是，無(wú)論何種揮發(fā)性麻醉藥物，均會(huì)增加患者嘔吐的發(fā)生率，這一機(jī)制目前仍不清楚;(3)有學(xué)者認(rèn)為〔8〕，全憑靜脈麻醉組在手術(shù)過(guò)程中持續(xù)的丙泊酚對(duì)患者術(shù)后的嘔吐發(fā)生率有一定的減少作用，這也可能是吸入麻醉組患者盡管采用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，但全憑靜脈麻醉組的發(fā)生率低于吸入麻醉組的原因。

綜上所述，三種麻醉方式術(shù)中麻醉效果均較好，臨床工作中可根據(jù)自身情況合理，選用麻醉方式，1%利多卡因+0.3%羅哌卡因高位硬膜外阻滯可以顯著降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且患者術(shù)后不耐受導(dǎo)管的發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)情況較好。

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