孫雪平，劉莉，鄒國良，李建英

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)簡稱慢性心衰，發(fā)病率和病死率高，有臨床癥狀的患者5年存活率與惡性腫瘤相仿［1］。隨著社會老齡化的進(jìn)展和高血壓病、冠心病等常見心臟病發(fā)病率的上升以及心血管疾病診治技術(shù)的提高，使心衰成為目前臨床上最主要的死亡原因之一［2］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合方法治療CHF日益受到重視，其標(biāo)本兼治，臨床療效顯著［3－4］。參芪益心湯是導(dǎo)師劉莉教授治療CHF的經(jīng)驗方，劉莉教授參閱古籍，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，提出了“益氣溫陽、活血利水”的治療大法，并在此基礎(chǔ)上研制成此方，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療CHF患者，臨床上取得顯著療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2012年5月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)一科住院的60例CHF患者，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例，其中男16例，女14例;年齡55～78歲，平均(68.45±6.72)歲;病程1～11年，平均(5.62±2.34)年;其中冠心病14例，高心病12例，風(fēng)心病3例，擴(kuò)心病1例;按NYHA心功能分級，心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例。對照組30例，其中男15例，女15例;年齡52～79歲，平均(69.23 ±5.94)歲;病程2 ～12 年，平均(5.91 ±2.27)年;其中冠心病15例，高心病12例，風(fēng)心病2例，擴(kuò)心病1例;心功能Ⅱ級15例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、心功能分級方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2010年NICE慢性心力衰竭診治指南》［5］。心功能分級參照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)制定［6］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》的氣(陽)虛，瘀血水飲證診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA)的CHF患者;2)年齡在40～80歲之間;3)無肝、腎等重要臟器功能衰竭而導(dǎo)致心力衰竭者、妊娠或哺乳、血液病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、自身免疫性疾病或極度衰弱者;4)病情相對穩(wěn)定，1周內(nèi)未服用其他任何改善心功能的中西藥物者;5)患者知情并同意。

2 治療方法

2.1 對照組 按照慢性心力衰竭診治指南給予標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療，包括去除引起心衰復(fù)發(fā)的誘因，改善生活方式，休息、吸氧，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心室重塑和降低總死亡率的藥物。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上予以參芪益心湯加減。方藥:太子參20g，黃芪 20g，炙附子 10g，桂枝 10g，丹參15g，赤芍15g，麥門冬15g，五味子15g，葶藶子 15g，五加皮15g，甘草10g。以氣虛為主的患者黃芪改為30g，加人參15g;以陽虛為主的患者加附子、桂枝各15g;以瘀血為主的患者，可加桃仁10g，玄參15g;以水停為主要表現(xiàn)者，可加茯苓、大腹皮、澤瀉、豬苓等利水滲濕之品)。每日 1劑，水煎服取汁 300ml，每次150ml，早晚空腹溫服，4周為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于治療前后進(jìn)行6分鐘步行實驗和心臟彩色多普勒超聲檢查。觀察治療前后臨床癥狀、6分鐘步行實驗距離、地高辛停減率及心功能指標(biāo)，包括:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)和舒張早期和晚期充盈速度比值(E/A)。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 臨床癥狀 按臨床癥狀體征記錄分法，對治療前后癥狀體征評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)CHF療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定［6］。以顯效和有效統(tǒng)計為總有效率。

3.2.2 6分鐘步行實驗 治療前后讓兩組患者在平直的走廊里盡可能快步行走，測量6分鐘步行距離，比較治療前后活動距離，從而判斷患者心衰治療的療效。若6分鐘步行距離＜150m，表明為重度心功能不全;150～425m為中度;426～550m為輕度心功能不全［7］。

3.2.3 地高辛停減率 停藥:治療后完全停服地高辛;減量:治療后較治療前地高辛的用量減少50%以上;不變:治療后與治療前相比，地高辛的用量減少不足50%;未用:未服用地高辛。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件SPSS Statistics V17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，根據(jù)不同的研究資料采用相應(yīng)的統(tǒng)計方法，計量資料用 t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗，療效用Ridit分析。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組治療前后臨床癥狀療效的比較

由表1可見，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較

4.2 兩組治療前后6分鐘步行實驗距離的比較

由表2可見，治療前兩組6分鐘步行實驗距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與治療前比較，治療后兩組6分鐘步行距離均延長(P＜0.05)。治療后兩組6分鐘步行距離比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 治療前后6分鐘步行實驗距離的比較(m，±s)

表2 治療前后6分鐘步行實驗距離的比較(m，±s)

注:與本組治療前比較，☆P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

分鐘步行實驗的距離治療前 治療后治療組 30 235.37 ±34.75 495.32 ±58.44 n 6組別☆▲對照組 30 238.22 ±37.87 373.69 ±52.70☆

4.3 兩組地高辛停減率的比較

由表3可見，治療組地高辛停減率優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組地高辛停減率比較

4.4 兩組治療前后心臟超聲心功能指標(biāo)的比較

由表4可見，治療前兩組心臟超聲心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與治療前比較，治療后兩組心臟超聲心功能指標(biāo)均得到改善(P＜0.05)。治療后兩組心臟超聲心功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 治療前后心臟超聲指標(biāo)的變化(±s)

表4 治療前后心臟超聲指標(biāo)的變化(±s)

注:與本組治療前比較，☆P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

E/A治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41.11 ±3.53 56.01 ±6.62☆▲ 22.23 ±5.55 36.57 ±7.54☆▲ 0.68 ±0.22 0.98 ±0.18組別LVEF(%)FS(%)☆▲對照組 40.96 ±3.01 48.53 ±7.58☆ 21.87 ±5.73 31.07 ±5.58☆ 0.66 ±0.21 0.82 ±0.16☆

5 討論

CHF是指由于各種原因(如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心臟負(fù)荷過重等)引起的初始心肌損傷，最終致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。已成為嚴(yán)重而突出的全球性公共健康問題。6分鐘步行實驗因簡單、易行、安全、可靠，在評估CHF心功能、治療效果方面起重要作用［8］。

CHF屬中醫(yī)學(xué)中“心悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等證范疇。病位以心為本，關(guān)聯(lián)五臟?！睹}經(jīng)·卷三》曰:“心衰則浮，肝微則沉，故令脈伏而沉。”指出心氣虧虛的發(fā)病基礎(chǔ)，心肺同居上焦，心主血，肺主氣、朝百脈，初期心氣虧虛，無力行血，瘀血內(nèi)停，影響肺之宣發(fā)肅降，肺朝百脈失司;中期由于母病及子，火不生土，脾陽不足，運(yùn)化失權(quán)，痰濁內(nèi)生;后期“窮必及腎”，腎陽漸衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。各臟腑機(jī)能減退，產(chǎn)生瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，《血證論》云:“水病累血，血病累氣”，所以各類病理產(chǎn)物又形成新的致病因素，如此惡性循環(huán)。本病屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，以五臟氣虛、陽虛為本，瘀血、水停為標(biāo)?！端貑枴っ浾摗吩?“心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄度A佗神方·卷一》曰:“心脹則短氣，夜臥不寧……夜半甚，平旦靜?！泵枋隽薈HF的虛喘不得臥、咳吐涎沫、心悸、身腫等臨床癥狀。

劉莉教授參閱古籍，并根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，歸納總結(jié)，針對心衰發(fā)病病機(jī)，提出了“益氣溫陽、活血利水”的治療法則，并且在此基礎(chǔ)上研制了參芪益心湯。方中太子參、黃芪為君藥，益氣溫陽;制附子以溫腎暖土，以助陽氣;桂枝既能助制附子溫陽通脈，還能平?jīng)_降逆，治療“喘息咳唾”;丹參、赤芍活血化瘀利水以治其標(biāo);葶藶子泄肺氣之壅閉而通調(diào)水道，下氣平喘;五加皮利水消腫;五味子既起到斂肺之功，又具有寧心安神之效;麥門冬制約附子之辛燥;甘草以調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有益氣溫陽、活血利水之功，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。并根據(jù)患者臨床特點，臨床上采用抓主證，辨兼證，靈活變通的治療原則，在治本治標(biāo)方面有所側(cè)重。本研究可見，CHF患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥參芪益心湯加減口服，在心功能癥狀改善、活動耐力、超聲心功能指標(biāo)改善方面均優(yōu)于單純西藥治療，并減少了地高辛的使用量，是治療CHF的有效方劑，值得臨床借鑒與推廣。

［1］戴閨柱.心力衰竭診斷與治療研究進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2003，31(9):641.

［2］顧東風(fēng)，黃廣勇.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31(1):3 －6.

［3］楊穎.加味真武湯治療充血性心力衰竭48例療效觀察［J］.中醫(yī)藥信息，2012，29(4):101 －102.

［4］李景君，王琦，趙會中.苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥信息，2009，26(1):44 －45.

［5］秦曉毅，盧新政.2010年NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32(4):490 －492.

［6］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:77－85.

［7］陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:170.

［8］張忠玲，毛靜遠(yuǎn).6分鐘步行實驗在慢性心力衰竭中的應(yīng)用思考［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31(7):629 －632.