厲丹丹，柳志國(guó)，李 雷

(1．水利部大壩安全管理中心，江蘇 南京 210029;2．南京水利科學(xué)研究院，江蘇 南京 210029;3．山東省棲霞市龍門水庫(kù)管理局，山東 煙臺(tái) 265314)

人由于生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等各方面因素的影響，既存在一定的弱點(diǎn)，又有著極大的可塑性和難以控制性，極易發(fā)生人為失誤．人為失誤已經(jīng)成為影響系統(tǒng)安全的最大因素之一．據(jù)統(tǒng)計(jì)，在一些大型的災(zāi)難性事故中，由人因?qū)е碌氖鹿收?0%～80%［1－3］．對(duì)于水利工程也不例外，1969年佛子嶺水庫(kù)大壩漫頂事故、1975年板橋水庫(kù)潰壩事故、1993年溝后水庫(kù)潰壩事故等重大事故中均出現(xiàn)了人為失誤，例如因管理不善導(dǎo)致閘門不能正常開啟，汛期超標(biāo)準(zhǔn)蓄水、發(fā)現(xiàn)異常滲漏未及時(shí)采取措施等．但以往水利工程中對(duì)潰壩事件的研究往往集中在工程因素方面，而對(duì)人為因素的研究很少．根據(jù)最新的潰壩資料分析，我國(guó)潰壩的主要原因可概括為洪水漫壩、各種大壩質(zhì)量問題、管理不當(dāng)及其他［4－5］，具體見表1．

表1 主要潰壩原因及其所占比例［5］Tab．1 Main reasons of dam break and their proportions

表1給出了各種主要潰壩原因及其所占比例，由管理不當(dāng)?shù)扰c人為因素有關(guān)的潰壩比例僅占到5．3%．其實(shí)在其他潰壩原因中也摻有一定的人為因素:如壩體壩基滲流原因占到20．2%，而一座大壩發(fā)生滲流破壞是一個(gè)極其緩慢的過程，若管理人員在日常管理中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲流征兆，采取補(bǔ)救措施，是完全可以避免潰壩發(fā)生的;再如超標(biāo)準(zhǔn)洪水原因也占到12．6%，超標(biāo)準(zhǔn)洪水的發(fā)生往往都是由于連續(xù)降雨的原因，若管理人員能及時(shí)關(guān)注氣象預(yù)報(bào)信息，并正確判斷出該場(chǎng)洪水的標(biāo)準(zhǔn)，及早進(jìn)行泄洪，也是有可能避免潰壩事故發(fā)生．由此可見，目前對(duì)潰壩事故原因的分析都是從工程的角度進(jìn)行劃分，沒有正確地將人為因素這個(gè)重要原因考慮進(jìn)去，或者說考慮得不夠充分．

因此，本文對(duì)我國(guó)1954—2010年的3 500多座潰壩事件中的人為因素進(jìn)行研究，并挑選板橋水庫(kù)、溝后水庫(kù)等14座典型潰壩事件進(jìn)行具體分析，研究探討其內(nèi)在規(guī)律和聯(lián)系，從而為尋找減少和預(yù)防潰壩事故中人因失誤的有效方法提供借鑒參考．

1 潰壩案例中的人因失誤分析

1．1 板橋水庫(kù)垮壩事故

板橋水庫(kù)位于淮河支流汝河上游駐馬店市西45 km泌陽縣板橋鎮(zhèn)．1951年3月開工建設(shè)，1952年建成，1956年擴(kuò)建加固，是新中國(guó)最早興建的大型水庫(kù)工程之一．水庫(kù)控制流域面積762 km2，100年一遇設(shè)計(jì)水位113．76 m，庫(kù)容4．18億m3;1 000年一遇校核水位116．14 m．主壩型為黏土心墻砂殼壩，壩頂寬6 m，最大壩高24．5 m，壩頂長(zhǎng)2 020 m，壩頂高程116．34 m．1975年8月8日1時(shí)發(fā)生垮壩事故［6］．

此次潰壩事故主要是由于防洪標(biāo)準(zhǔn)偏低和管理不善造成的，其中人為因素分析如下:

(1)對(duì)1965年和1973年兩次水文復(fù)核后，水庫(kù)防洪安全不滿足規(guī)范要求的情況未能引起管理層足夠重視．說明管理者安全觀念薄弱，業(yè)務(wù)能力較差．

(2)此次特大洪水之前，全區(qū)旱情嚴(yán)重，駐馬店地委把抗旱作為中心任務(wù)，汛前沒有做認(rèn)真準(zhǔn)備，致使大水一來，束手無策，說明決策者對(duì)這次旱澇急轉(zhuǎn)的形勢(shì)判斷失誤，且缺乏經(jīng)驗(yàn)和預(yù)防意識(shí)，水患意識(shí)淡薄，導(dǎo)致洪水一來就情緒緊張慌亂，無應(yīng)對(duì)措施．

(3)水庫(kù)超蓄嚴(yán)重，洪水前水庫(kù)超汛限水位3 200萬m3，一方面說明管理層違反汛期調(diào)度規(guī)定，另一方面也說明水庫(kù)日常管理中管理人員無力避免不正確的上級(jí)指令，管理體制存在缺陷．

(4)6日01:00庫(kù)水位超過主溢洪道堰頂后，本應(yīng)開閘放水，但遲至06:00才開啟泄洪，說明管理層對(duì)形勢(shì)判斷嚴(yán)重失誤，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定．

(5)在保壩安全還是消力池安全時(shí)，指揮失誤，選擇保后者，兩度減小閘門開度，導(dǎo)致少下泄近300萬m3洪水，在副溢洪道于7日12:00過水之后，未做任何措施，均說明指揮不當(dāng)．決策者往往不是專業(yè)技術(shù)人員，除了面對(duì)險(xiǎn)情經(jīng)驗(yàn)不夠之外，本身的技術(shù)知識(shí)缺乏也可能是失誤原因之一．且管理體制也存在很大的問題，對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)的決策失誤之后，沒有人能提出異議，管理體制缺乏糾錯(cuò)功能．

(6)在汛情緊張時(shí)，未能及時(shí)通知下游群眾轉(zhuǎn)移，組織搶險(xiǎn)不力，這是最大的失誤．

1．2 青海溝后水庫(kù)垮壩

溝后水庫(kù)位于共和縣黃河支流恰卜恰河上游．水庫(kù)于1985年8月動(dòng)工興建，1992年9月竣工驗(yàn)收．水庫(kù)最大庫(kù)容330萬m3，屬于小(1)型水庫(kù)．由于壩高達(dá)71 m，大壩按三級(jí)建筑物設(shè)計(jì)．洪水標(biāo)準(zhǔn)按50年一遇洪水設(shè)計(jì)、500年一遇洪水校核．1993年8月27日晚大壩潰決，造成288人死亡，40人失蹤，經(jīng)濟(jì)損失約1．5億元［7－8］．此次潰壩主要是由于大壩面板漏水、壩體排水不暢導(dǎo)致壩體穩(wěn)定性下降造成的，但其中也存在一定的人為因素:

(1)溝后水庫(kù)壩高72 m，已屬于高壩，而面板砂礫石壩又屬于新壩型，水庫(kù)卻仍然按小(1)型水庫(kù)管理，僅配有1～2名工人，說明水庫(kù)工程定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有誤，水庫(kù)管理機(jī)構(gòu)配置不當(dāng)．

(2)此次事故前水庫(kù)剛剛完成竣工驗(yàn)收，且驗(yàn)收結(jié)果為優(yōu)秀，一方面說明工程驗(yàn)收體制中驗(yàn)收程序不嚴(yán)謹(jǐn)，存在較大的漏洞;另一方面在驗(yàn)收過程中驗(yàn)收人員都發(fā)現(xiàn)水庫(kù)有隱患(但無人提出)，說明其存在嚴(yán)重失職疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)．

(3)管理局10人中，僅有2名技術(shù)人員，說明安全管理沒有得到充分重視，管理機(jī)構(gòu)配置不當(dāng);而其余大部分非專業(yè)人員均未經(jīng)過認(rèn)真的專業(yè)培訓(xùn)，說明管理人員專業(yè)技術(shù)水平不夠．

(4)水庫(kù)管理人員除每日記錄水位外，對(duì)工程檢查和觀測(cè)不夠認(rèn)真，其實(shí)水庫(kù)在高水位情況下高程3 223 m處曾出現(xiàn)漏水，后雖經(jīng)處理，但滲漏依然存在，潰壩當(dāng)天亦有村民發(fā)現(xiàn)3 260 m高程涌出一股水，可見大壩失事前是有征兆的，但是水庫(kù)管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行分析并采取措施．說明管理人員沒有專業(yè)知識(shí)且缺乏經(jīng)驗(yàn)．

(5)管理人員擬打開閘門但未能打開，電話報(bào)警打不通，說明日常安全管理不到位．

1．3 甘肅小海子水庫(kù)垮壩

小海子水庫(kù)地處河西走廊的張掖市高臺(tái)縣南華鎮(zhèn)小海子村南，是一座注入式中型平原洼地水庫(kù)，水庫(kù)分隔為上中下三庫(kù)．水庫(kù)設(shè)計(jì)總庫(kù)容1 048．1萬m3，正常蓄水位1 368．1 m．2007年4月19日小海子水庫(kù)發(fā)生潰決，潰口位于新建成的下壩中間部位，決口處壩高約8．1 m，潰口寬度約41．5 m［9］．雖然壩后排水溝黏土層破壞、壩前鋪蓋中的缺陷處理不當(dāng)，是造成事故的直接原因，但也存在一定的人為因素:

(1)根據(jù)水庫(kù)管理站的巡查記錄發(fā)現(xiàn)，巡查人員檢查的部位僅為壩頂、坡面，對(duì)背水坡(有無散浸或集中滲漏現(xiàn)象)、壩趾(有無流土管涌跡象)等未進(jìn)行認(rèn)真檢查，說明管理人員責(zé)任心不強(qiáng)．據(jù)當(dāng)?shù)卮迕穹从常畮?kù)自2005年首次蓄水以來，一直存在滲水現(xiàn)象;大壩決口前一個(gè)月左右，壩后排水溝的滲水變化較大，事故征兆明顯，但巡查人員一直未發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)失了消除險(xiǎn)情的機(jī)會(huì)，說明管理者專業(yè)技術(shù)欠缺且經(jīng)驗(yàn)不足．

(2)高臺(tái)縣人民政府越權(quán)確定水庫(kù)蓄水位，水庫(kù)超水位運(yùn)行，大壩決口當(dāng)天，上庫(kù)蓄水位1 369．64 m，中庫(kù)蓄水位1 369．50 m，下庫(kù)蓄水位1 368．45 m，分別比設(shè)計(jì)正常蓄水位高1．54 m，1．40 m和0．35 m．因人為因素導(dǎo)致水庫(kù)超設(shè)計(jì)正常蓄水位運(yùn)行，增加了大壩安全的不利因素，屬于違反操作規(guī)定．

2 潰壩事件中的人因失誤分類

圖1 各類原因?qū)е聺蔚乃畮?kù)數(shù)量Fig．1 The numbers of dam break caused by various reasons

除以上3座水庫(kù)外，其余潰壩事件具體分析可參考文獻(xiàn)［10］．對(duì)14座典型潰壩案例進(jìn)行具體分析后，可得出導(dǎo)致潰壩事件中產(chǎn)生人因失誤的主要原因?yàn)檫`規(guī)操作、決策失誤、情緒緊張、缺乏安全預(yù)防意識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)技術(shù)不夠、管理體制缺乏糾錯(cuò)功能、組織搶險(xiǎn)不力，缺乏應(yīng)急預(yù)案、組織管理不善、管理機(jī)構(gòu)配置不當(dāng)、責(zé)任心不強(qiáng)、組織督查不力等．各類原因?qū)е聺嗡嫉乃畮?kù)數(shù)量見圖1，由分析統(tǒng)計(jì)得出，各類原因引發(fā)的事件占總數(shù)的比例為:違規(guī)操作64．3%，決策失誤35．7%，情緒緊張21．4%，缺乏安全預(yù)防意識(shí)57．1%，經(jīng)驗(yàn)不足64．3%，專業(yè)技術(shù)不夠92．9%，管理體制缺乏糾錯(cuò)功能21．4%，組織搶險(xiǎn)不力21．4%，缺乏應(yīng)急預(yù)案7．1%，組織管理不善50．0%，管理機(jī)構(gòu)配置不當(dāng)21．4%，責(zé)任心不強(qiáng)57．1%，組織督查不力21．4%．管理人員專業(yè)技術(shù)不夠、違反操作規(guī)定、經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不強(qiáng)以及缺乏預(yù)防意識(shí)是導(dǎo)致人因失誤的最主要因素．

通過對(duì)潰壩事故原因的分析，可以得出導(dǎo)致大壩管理中發(fā)生人因失誤的原因有管理層面的、個(gè)體層面的以及體制層面的．如“違反規(guī)定”、“決策失誤”、“缺乏預(yù)防意識(shí)”、“組織搶險(xiǎn)不力”、“組織管理不善”、“組織督查不力”可歸為管理層面，“情緒緊張”、“經(jīng)驗(yàn)不足”、“專業(yè)技術(shù)不夠”、“責(zé)任心不強(qiáng)”可歸為個(gè)體層面的，“管理體制缺乏糾錯(cuò)功能”、“缺乏應(yīng)急預(yù)案”、“管理機(jī)構(gòu)配置不當(dāng)”等可歸為體制層面．

3 結(jié)語

實(shí)踐與研究表明，欲充分發(fā)揮人的才智在查出和消除潛在問題方面的積極作用，有效地預(yù)防和減少事故，決不能把“人的因素”僅僅限于“安全意識(shí)”、“安全責(zé)任心”上，而應(yīng)當(dāng)探索形成某種“安全意識(shí)”、“安全責(zé)任心”的機(jī)制等更深層次的東西．對(duì)于水庫(kù)安全管理來說，應(yīng)該對(duì)水庫(kù)管理者的行為特性進(jìn)行深入的研究，為真正有效地提高人的安全意識(shí)和事故預(yù)防能力［11］，同時(shí)建立一套科學(xué)、有效的水庫(kù)安全管理機(jī)制，確保水庫(kù)的安全管理和有效運(yùn)行．本文通過對(duì)潰壩事故中人為因素的分析，得出導(dǎo)致人因失誤的主要原因，為水庫(kù)的安全管理提供一定的借鑒作用．

［1］陽富強(qiáng)，吳超，汪發(fā)松，等．1998—2008年人因可靠性研究進(jìn)展［J］．科技導(dǎo)報(bào)，2009，27(8):87-94．(YANGFu-qiang，WU Chao，WANG Fa-song，et al．Review of studies on human reliability researches during 1998 to 2008［J］．Science and Technology Review，2009，27(8):87-94．(in Chinese))

［2］戴立操，張力，李鵬程．PSA中人因失誤模型化研究［J］．中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)，2010，20(3):76-80．(DAI Li-cao，ZHANG Li，LI Peng-cheng．Modeling of human errors in probabilistic safety assessment［J］．China Safety Science Journal，2010，20(3):76-80．(in Chinese))

［3］VERBANO C，TURRA F．A human factors and reliability approach to clinical risk management:Evidence from Italian cases［J］．Safety Science，2010，48(5):625-639．

［4］鞏春領(lǐng)．橋梁施工期間的人因可靠性分析［J］．上海公路，2008(4):48-51．(GONG Chun-ling．Human reliability analysis in bridge construction［J］．Shanghai Highway，2008(4):48-51．(in Chinese))

［5］李雷，王仁鐘，盛金保，等．大壩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)管理［M］．北京:中國(guó)水利水電出版社，2006．(LI Lei，WANG Renzhong，SHENG Jin-bao，et al．Dam risk assessment and risk management［M］．Beijing:China WaterPower Press，2006．(in Chinese))

［6］河南省水利廳．河南“75．8”特大洪水災(zāi)害［M］．鄭州:黃河水利出版社，2005．(Department of Water Resourse of Henan Province．“75．8”the severest floods in Henan Province［M］．Zhengzhou:Yellow River Conservancy Press，2005．(in Chinese))

［7］宋恩來．國(guó)內(nèi)幾座大壩事故原因分析［J］．大壩與安全，2002(11):41-44．(SONG En-lai．Cause analysis of dam accidents occurred in China［J］．Dam＆Safety，2002(11):41-44．(in Chinese))

［8］邢林生．三座大壩潰壩事故的啟示［J］．大壩與安全，2002(6):53-58．(XING Lin-sheng．Enlightenment from accident of three dam failures［J］．Dam＆Safety，2002(6):53-58．(in Chinese))

［9］賈永勤，王嘉翔，文萬祥．小海子水庫(kù)潰壩事故分析及教訓(xùn)［J］．甘肅水利水電技術(shù)，2008，44(4):235-237．(JIA Yongqin，WANG Jia-xiang，WEN Wan-xiang．Analysis and lesson of Xiaohaizi Dam failure［J］．Gansu Water Conservancy and Hydropower Technology，2008，44(4):235-237．(in Chinese))

［10］厲丹丹．大壩風(fēng)險(xiǎn)中的人因可靠性分析［R］．南京:南京水利科學(xué)研究院，2012．(LI Dan-dan．Analysis of human reliability in dam risk evaluation［R］．Nanjing:Nanjing Hydraulic Research Institute，2012．(in Chinese))

［11］廉士乾，張力，王以群，等．人因失誤機(jī)理及原因因素研究［J］．工業(yè)安全與環(huán)保，2007，33(11):46-48．(LIAN Shiqian，ZHANG Li，WANG Yi-qun，et al．A study on human error and causal factors［J］．Industrial Safety and Environmental Protection，2007，33(11):46-48．(in Chinese))