朱金平，張燕青，費(fèi) 燕（解放軍第一七五醫(yī)院＜廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院＞藥學(xué)科，福建 漳州 363000）

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，合理使用抗菌藥物成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。我國每年有近8萬人因抗菌藥物濫用死亡，住院患者的抗菌藥物使用率達(dá)70%以上，且普遍存在用藥無指征、使用起點(diǎn)高、病原學(xué)送檢率低、合理性低等問題[3-5]。2012年4月，衛(wèi)生部正式出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（自2012年8月1日起實(shí)施）[6]，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，并加大了對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（antibacterial use density, AUD）是監(jiān)測抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)之一，通過統(tǒng)計(jì)在觀察期內(nèi)全部患者的某類藥物使用量和使用時(shí)間，并對用藥天數(shù)與全部患者住院天數(shù)進(jìn)行比較，可以更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的應(yīng)用情況，消除因藥物分類或患者人數(shù)變化而產(chǎn)生的影響[7-8]。為全面掌握抗菌藥物應(yīng)用情況及配合相關(guān)管理的需要，筆者對某醫(yī)院2011年住院患者抗菌藥物的用藥強(qiáng)度進(jìn)行了回顧性分析，旨在為合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

資料來源于某院“軍衛(wèi)一號(hào)”藥品管理數(shù)據(jù)庫中2011年度住院患者抗菌藥物消耗的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、年消耗量等。植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑等外用制劑未列入本次分析范圍。同期出院患者總數(shù)與平均住院天數(shù)等數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院病案室。

依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）[9]對抗菌藥物的品種進(jìn)行分類。根據(jù)WHO推薦的限定日劑量（defined daily dose, DDD），結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用情況和《新編藥物學(xué)》（第17版）推薦的成人平均日劑量確定DDD值，計(jì)算抗菌藥物的使用頻度（DDDs）和AUD。DDDs = 某抗菌藥物年消耗量/該藥的DDD值；AUD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示，AUD =（DDDs/同期出院患者人天數(shù)）×100。利用Excel 2003軟件對收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、排序。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的AUD及排序

某醫(yī)院2011年出院患者總數(shù)為39 041人，患者平均住院天數(shù)為12.58 d。住院患者應(yīng)用的抗菌藥物共16大類，總DDDs為324 559.32，計(jì)算AUD為66.08 DDDs/100人天。其中，頭孢菌素類AUD為26.35 DDDs/100人天，占本年度全部抗菌藥物的39.88%；其次是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑、喹諾酮類，分別占18.87%、10.82%。AUD排序前10位的抗菌藥物類別及具體品種數(shù)量見表1。

表1 AUD排序前10位的抗菌藥物類別統(tǒng)計(jì)Tab 1 Top 10 categories of antibacterials in the list of AUD

2.2 具體品種的AUD及排序

某醫(yī)院2011年AUD排序前15位全部為注射劑型，占本年度全部抗菌藥物AUD的60.64%。主要包括頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑、氨基苷類和硝咪唑類，其中，頭孢菌素類7種，以二代、三代頭孢菌素為主，頭孢地嗪鈉AUD為4.31 DDDs/100人天，排名第一，其次，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑4種，以抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素或三代頭孢與舒巴坦組成的復(fù)合制劑為主。AUD排序前10位的抗菌藥物及構(gòu)成比見表2。

表2 AUD排序前10位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of AUD

3 討論

文中所調(diào)研的醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位約1200張，2011年收容量3.9萬，收治患者以骨科、婦兒、消化內(nèi)分泌、普外、神經(jīng)外等科室為主，收治的病例病種多，病情較復(fù)雜。2011年該醫(yī)院的AUD為66.08 DDDs/100人天，低于2010年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)公布的我國AUD的均值（80.1 DDDs/100人天），說明該院抗菌藥物用量比國內(nèi)平均水平相對較少。這主要與近年來該醫(yī)院加大抗菌藥物應(yīng)用的管理和督查力度，臨床使用抗菌藥物日趨規(guī)范有關(guān)。但與2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中所要求的AUD控制在每百人天40 DDDs以下尚有一定差距。

本文調(diào)研結(jié)果中，頭孢菌素類在抗菌藥物使用中占主導(dǎo)地位，是臨床應(yīng)用抗菌藥物的首選[10-11]。二代頭孢菌素適用于治療各種G-桿菌感染，同時(shí)對G+菌感染也具有一定療效，是大部分Ⅱ類切口手術(shù)推薦預(yù)防用藥，其AUD值居前位較合理。與一、二代頭孢菌素類相比，三代頭孢菌素的抗菌譜擴(kuò)大、耐酶性強(qiáng)、體內(nèi)分布廣，多數(shù)品種的組織穿透性較好，對腎臟基本無毒性，臨床應(yīng)用廣泛。AUD排序前15位的藥物中，三代頭孢菌素及其復(fù)方制劑共5種，占抗菌藥物總AUD的22.88%。隨著該類抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對該類藥物的耐藥性日漸增強(qiáng)，用藥頻度與細(xì)菌耐藥有正相關(guān)關(guān)系[12]?？咕幬锏膽?yīng)用尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，也是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性菌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并規(guī)范分級管理，同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，限制使用以抑制其耐藥率過快上升[13]。

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑可恢復(fù)產(chǎn)酶菌對β-內(nèi)酰胺類的敏感性，不僅增強(qiáng)抗菌活性，而且擴(kuò)大了抗菌譜，對耐藥菌株例如產(chǎn)ESBLs菌株也有較強(qiáng)的抗菌作用，臨床應(yīng)用日趨廣泛。該醫(yī)院2011年β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑的AUD排名第二，與國內(nèi)報(bào)道接近[14]。在AUD排序前15位的抗菌藥物中，該類藥物有4種，占抗菌藥物總AUD的16.64%，包括哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉、頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉及美洛西林鈉/舒巴坦鈉。隨著三代頭孢菌素耐藥率的迅速增長，臨床上有使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑代替頭孢菌素藥物的趨勢，但其通常為限制使用類抗菌藥物，仍需嚴(yán)格控制使用量。

另外，2011年度AUD排名第三的抗菌藥物是喹諾酮類，但AUD排序前15位的抗菌藥物中未涉及該類藥，一方面是因?yàn)槠贩N數(shù)較多，另一方面也說明該院能切實(shí)貫徹衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件關(guān)于嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，嚴(yán)格按指征使用該類藥物。AUD排名前15位全部為注射劑型，這可能與該醫(yī)院收治患者病情復(fù)雜嚴(yán)重有關(guān)。但由于靜脈給藥時(shí)，藥物直接入體循環(huán)，對機(jī)體的刺激較強(qiáng)；潛在的危險(xiǎn)因素多，更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，臨床在用藥時(shí)應(yīng)注意根據(jù)病情的輕重緩急合理選擇藥物劑型。

總體來講，某醫(yī)院抗菌藥物的總AUD低于全國平均水平，但也存在個(gè)別抗菌藥物選用頻度過高、濫用廣譜抗菌藥等不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步監(jiān)控。究其原因，筆者認(rèn)為存在幾個(gè)方面的可能性：（1）醫(yī)院對抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管力度不夠，缺乏強(qiáng)有力的技術(shù)與行政干預(yù)措施；（2）醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物濫用的深層危害認(rèn)識(shí)不足，缺乏合理用藥繼續(xù)教育培訓(xùn)；（3）醫(yī)院沒有配備足夠的專職臨床藥師參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)。建議：（1）充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，將《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求落到實(shí)處；（2）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)教育和培訓(xùn)工作，同時(shí)，發(fā)揮臨床藥師監(jiān)督用藥的職能，規(guī)范住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，強(qiáng)化責(zé)任制；（3）聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)室，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步提高臨床抗菌藥物的合理用藥水平。

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