陳 卓，戴 霞，陶 靈，李世榮，毋巨龍 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038)

面部除皺可以通過手術(shù)拉緊面部松弛的皮膚，消去皮膚表面的皺折，也能用非手術(shù)注射方法填平面部凹陷皺紋，但沒有任何一種方法適合面部所有部位的除皺［1］。藥物除皺與手術(shù)除皺在一定程度上有互補作用，但將兩者同時運用于同一患者，會造成患者各方面負擔加重。目前非手術(shù)方式除皺方法主要有兩種:Sunmax(雙美)和BOTOX。雙美是一種皮下填充劑(Dermal filler)，通過非手術(shù)方式將膠原蛋白植入皮下，增加真皮層組織的容量，從而達到撫平皺紋、改善臉部缺陷、雕塑完美肌膚的目的。本文回顧性分析我科2007年1月至2011年12月1 028例用注射雙美進行面部除皺患者的病例資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者1 028例，男236例，女792例，年齡21～72歲，均有明顯的面部皮膚松弛，出現(xiàn)多處粗大皺紋，皺紋之間皮膚連接力量減弱，肉眼可見組織凹陷。注射前排除全身系統(tǒng)性疾病，尤其血液、免疫性疾病?；颊呷亢炇鹱⑸漕愅鈺?，并同意使用其臨床資料進行醫(yī)學專業(yè)分析。按照面部皺紋形成不同部位進行注射例數(shù)及劑量。

1.2 藥物注射方法與技巧

Sunmax注射采用隧道方式注射，用1‰新潔爾滅消毒，進針角度應(yīng)與皮膚成15°角刺入表皮，在皺紋的水平下方從前往后，開始一邊退針一邊注射，用力要均勻，保持力量恒定，一邊注射一邊輕輕按摩，使膠原分布更平均。由于真皮比較薄，所以一定要注射在真皮深層網(wǎng)狀層或其與皮下脂肪交界平面，醫(yī)生能感覺到來自針頭的阻力，以透過皮膚可見針影為適度，如針頭過深則阻力減小，或進入真皮乳突層皮膚會變白或形成串珠狀凸起，立即停止注射重新插入針頭。亦可將針退至近進針口處將膠原注入隧道內(nèi)，在變白的皮膚處按壓令其擴散到周圍的組織中。每次注射完后用指尖輕壓可摸到的小團塊，壓力不要過大，注射完成后保持注射部位相對靜止，不要大笑哭泣等局部肌肉頻繁地活動，不要按壓。

1.3 臨床觀察

1 028例應(yīng)用雙美進行面部除皺的患者，根據(jù)藥物注射部位、組織層次的不同進行分組觀察，在注射后當日、1個月、3個月、6個月、19個月比較不同組之間除皺的結(jié)果，綜合分析雙美注射除皺的近遠期效果。根據(jù)面部注射雙美藥物的不同部位，分為鼻唇溝皺紋、眉間川字皺紋、額部抬頭紋、眼角魚尾紋、鼻梁橫紋5個組進行觀察。為了客觀反映雙美藥物除皺的效果，以術(shù)后9個月內(nèi)隨訪時，按照醫(yī)生和患者之前所溝通的對注射前局部皺紋的評級和術(shù)后皺紋改善程度對比，均對局部除皺效果表示滿意、良好、無效為標準，確定評級程度。

1.4 效果評價

為臨床反應(yīng)正確效果，筆者采用12個月內(nèi)按時回訪的方式，予以每位患者回訪記錄單，其中記錄不良反應(yīng)及其轉(zhuǎn)歸、持續(xù)時間等，并分別插入以注射后當日、1個月、3個月、6個月、9個月照片形成照片環(huán)，方便患者自行對比效果。為了客觀反映雙美(Sunmax)藥物除皺的效果，以術(shù)后12個月內(nèi)隨訪，按照患者和醫(yī)生對注射前面部皺紋的評級和術(shù)后皺紋改善程度對比，均對局部除皺效果評分，確定評級程度［2］。療效標準分優(yōu)、良、差3級。優(yōu):皺紋消失皺褶平整，皮膚完全平復。良:皺紋變淺，較治療前明顯改善。差:病變基本無改變。

2 結(jié)果

注射后12個月時患者滿意程度見表1。本組所有患者均保存注射前后的圖像資料。嚴格按照隧道注射法進行局部注射，去除皺紋。注射劑量以注射到真皮乳頭層內(nèi)，微隆起發(fā)白或毛孔處溢出膠原為宜，觸摸皮下雙美藥物準確位于皺紋下，分布均勻無結(jié)節(jié)。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙美注射除皺后，各種皮膚皺紋凹陷均可以消失;注射后1個月效果無減退，皺紋不產(chǎn)生;3～6個月，除皺效果仍可與注射當日持平，12個月時，僅額部抬頭紋和眼角魚尾紋處出現(xiàn)輕微效果減退。24個月，眉間、鼻唇溝、鼻梁除皺效果減退，而額部和眼角基本恢復注射當日效果。因此，以9個月為基本療效判定標準，除皺效果的滿意度由高到低依次為:鼻唇溝皺紋、鼻梁橫紋、眉間川字紋、額部抬頭紋、眼角魚尾紋。1028例患者均無全身反應(yīng)，11例患者出現(xiàn)陣發(fā)性瘙癢，外用抗過敏藥后緩解。21例出現(xiàn)皮下硬結(jié)，經(jīng)局部按摩1～2周后，結(jié)節(jié)消失，患者滿意。注射后患者無影響正常工作及生活的病例。

表1 注射后12個月患者除皺滿意度

典型病例:①女性(圖1)，42歲。因鼻唇溝皺紋要求除皺而就診。檢查患者鼻唇溝部則有兩條深長 明顯的典型皺紋線。面頰部尚較豐滿，皮膚不松弛。予以注射雙美2 mL，術(shù)后12個月，該患者鼻唇溝皺紋消失，皮膚光澤度高，皮膚連續(xù)性好。完全達到去除皺紋的目的，患者滿意。②女性(圖2)，38歲。因額部皺紋要求除皺。檢查額部皮膚較松，平視時可見較多的細皺紋，皺額時可見條較明顯的粗皺紋，以兩側(cè)更為明顯，側(cè)位更見額骨凹陷，不平滑。經(jīng)注射雙美3.5 mL后，皮膚連續(xù)性問題稍有好轉(zhuǎn)，皮膚光澤度佳，患者接受繼續(xù)注射，后期注射2.5～6.0 mL后，皺紋立即恢復平整，術(shù)后患者額部飽滿，側(cè)位明顯，自覺效果佳，滿意。皺紋去除效果明顯。③女性(圖3)，35歲。眉間可見縱行皺紋線，眼角散在皺褶。予以注射雙美3 mL，12個月后，眉間豐滿，眼角魚尾紋消失，局部皮膚光澤度佳，患者滿意。

3 討論

圖1 鼻唇溝紋注射雙美前后正面觀

圖2 額部抬頭紋注射雙美前后正面觀

圖3 魚尾、川字紋注射雙美前后正面觀

人類面部衰老是皮膚下膠原蛋白斷裂丟失、彈性纖維的斷裂造成的。然而目前沒有一種美容產(chǎn)品可以有效補充膠原蛋白，包括美容保健、口服除皺品等，無論是涂在皮膚表皮還是吞服到人體內(nèi)都不容易進入皮膚真皮層，因此無法刺激膠原蛋白再生。目前廣泛運用的注射藥物肉毒素，通過麻痹表情肌肉使局部皺紋得到舒展，雖然廣泛運用，保持周期也僅6個月左右。雙美是以纖維誘導技術(shù)讓完整的膠原蛋白纖維更緊密的堆疊，讓植入后的膠原蛋白在真皮層中可停留更長時間。其主要膠原蛋白成份為Atelocollagen，植入后對蛋白酶具適度抗力，不會馬上被分解，分散的膠原蛋白會形成一個柔軟具粘性的纖維狀結(jié)構(gòu)，可停留于植入部位，使凹陷回復，持久地維持整形部位皮下膠原蛋白的動態(tài)平衡。1～3個月后，植入之膠原蛋白會被人體的結(jié)締組織同化，成為人體組織的一部份，但亦會為體內(nèi)如膠原蛋白酶分解，因此具生物分解性，而不至于永久留在植入部位，并保證局部組織柔軟，沒有硬結(jié)，沒有硬物感。對于修復面部皺紋，面部凹陷，如外傷后軟組織缺損，改善五官外形具有非常出色的效果［3-4］。

本組資料顯示，額部抬頭紋、眼角魚尾紋短期效果與其他部位效果比較，差異并不明顯，但長期效果相對滿意度稍差。原因可能是:①眼角皮膚相對較薄弱，注射量稍受限制，考慮膠原蛋白的可吸收性，注射量與保持時間也是呈現(xiàn)正比關(guān)系的。因膠原蛋白注射后效果較好，只要注射技術(shù)過硬，定期行適量補充，也能夠達到理想效果。②額部皮膚受運動及層次不好掌握等因素，且一旦抬頭運動過多，會導致額部注射膠原堆積，形成腫塊。因膠原蛋白的延展性、可吸收性，通過按摩，熱敷等手段，1～2周后患者也能達到較為滿意的效果。③鼻唇溝、眉間、鼻部的皮膚較厚，藥物容易注射到真皮深層或真皮和皮下組織交界處。另外這些部位皮膚相對的活動度較小，藥物在皮下均勻鋪開，不容易形成局部堆積。④偶爾在額部抬頭紋處堆積后導致皮膚過敏，甚至皮下慢性肉芽腫，前者我們可以通過注射降解酶或者熱敷、按摩等處理，后者極少患者可能出現(xiàn)瘢痕，可手術(shù)或者激光再進一步處理。

我們應(yīng)用雙美注射除皺紋的體會有:①若注射部位過深，膠原蛋白在皮下只起到一個支撐真皮下的作用，表皮的皺紋并未得到填充;若注射過淺易穿透表皮而使膠原外溢，甚至通過毛孔溢出，皺紋基底依然未得填充。正確的部位在真皮乳頭層沿皺紋生長方向，與皮膚保持15°，注射既淺又不穿透表皮，效果最好。盡管雙美在工業(yè)生長過程中進行去敏，生物抗原性弱，生物相容性好，但仍有可能出現(xiàn)過敏，因此在使用前必須嚴格詢問過敏史，包括藥物和食物有無過敏史等。對于高敏者或第一次接受膠原蛋白注射者，應(yīng)該在注射前進行過敏試驗。注射雙美后，局部反應(yīng)輕重與注射部位相對應(yīng)的解剖位置有密不可分的關(guān)系。②本組曾出現(xiàn)3例額部抬頭紋和2例鼻梁橫紋注射過深，不但填充效果欠佳，而且注射后反應(yīng)較重，波及范圍大，紅腫持續(xù)時間長。1例持續(xù)紅腫72 h以上，并間斷瘙癢，經(jīng)外用抗過敏藥物及按摩7 d后紅腫消失。原因系皮下組織較疏松，皮下張力較表皮小，膠原蛋白注射到皮下后，沉積于外周血管周圍，進而使得血管擴張，紅腫范圍擴大。因此，注射一定要在真皮深層網(wǎng)狀層或其與皮下脂肪交界平面。③作者認為因其所具有的可分解性和同化性［6］。對于較深的皺紋，如額部抬頭紋、鼻唇溝紋等，一次注射可能不會取得較為理想效果，患者要取得良好的效果，應(yīng)小劑量多次注射，兩次間隔時間4～5個月以上。如圖2患者，效果明顯，患者滿意。

目前常用的除皺方法有激光磨削術(shù)、小切口皮膚提升術(shù)、皮膚磨削等［5］，但大量臨床經(jīng)驗證明這些治療雖然有效，但技術(shù)要求高、損傷大、容易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)用受限。雙美注射除皺的方法應(yīng)用于臨床的時間尚短，僅8年左右，對患者的跟蹤調(diào)查時間尚短，因而缺乏對該藥物療效及患者滿意度的長期效果評價。雖然從理論上講雙美注射除皺的效果可以維持較長時間，由于缺乏足夠樣本量去研究雙美的病例研究，因此筆者認為，我們對該藥物的長期療效保持謹慎的態(tài)度，需要以后進一步深入探討和研究。

［1］Sun Goo Kim，Eun Yeon Kim，Yu Jin Kim，et al.The Efficacy and Safety of Ablative Fractional Resurfacing Using a 2，940-Nm Er:YAG Laser for Traumatic Scars in the Early Posttraumatic Period［J］.Arch Plast Surg，2012，39(3):232 －237.

［2］Rzany B，Bayerl C，Bodokh I，et al.Efficacy and safety of a new hyaluronic acid dermal filler in the treatment of moderate nasolabial folds:6-month interim results of a randomized，evaluator-blinded，intra-individual comparison study［J］.J Cosmet Laser Ther，2011，13(3):107 －112.

［3］Jeffrey M.Caves，Wanxing Cui，et al.Elastin-like protein matrix reinforced with collagen microfibers for soft tissue repair［J］.Biomaterials，2011，32(23):5371 －5379.

［4］Kanthaswamy S，Kou A，Satkoski J，et al.Genetic Characterization of Specific Pathogen-Free(SPF)Rhesus Macaque(Macaca mulatta)Populations atthe California NationalPrimate Research Center(CNPRC)［J］.Am J Primatol，2010，72(7):587 －599.

［5］倪 俊.多平面面部除皺術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.局解手術(shù)學雜志，2012，21(4):403 －405.

［6］Gormley DE，Eremia S.Quantitative assessment of augmentation therapy［J］.J Dermatol Surg Oncol，1991，16(12):1147 －1151.