周 圍，胡秋根，岑玉堅(jiān)，陸 濤

（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528300）

肝硬化、肝癌是臨床常見病，影像學(xué)檢查是明確診斷和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)[1]。磁共振肝動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與肝門靜脈成像一站式檢查（簡(jiǎn)稱“一站式檢查”）是通過調(diào)整磁共振肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的部分技術(shù)參數(shù)，使用1.5T磁共振在一次檢查中同時(shí)獲得肝實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信息和肝門靜脈解剖信息，并且完全無創(chuàng)無輻射損傷，已逐漸被臨床認(rèn)可和接受[2]?，F(xiàn)報(bào)告“一站式檢查”應(yīng)用情況如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選擇2012年2月—2013年1月間行 “一站式檢查”的150例住院患者為實(shí)驗(yàn)組，同期分別行肝臟磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查、肝門靜脈磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像檢查的50例住院患者為對(duì)照組（表1）。磁共振檢查 應(yīng) 用 1.5T磁 共 振 成 像 儀 （Intera Achieva，Philips），使用非磁性雙筒高壓注射器，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，12 mL∶5.63 g）。

1.2 磁共振檢查

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病例一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組行“一站式檢查”時(shí)，雙筒注射器A管為Gd-DTPA 24～30 mL， 注射速度為 2.4～3.0 mL/s，B管為生理鹽水12～15 mL，并設(shè)置與A管相同的注射速度。SENSE相控陣體線圈橫置（中心位于劍突水平）并置好呼吸門控。檢查序列：①橫斷位快速自旋回波T2WI脂肪抑制序列；②冠狀位快速自旋回波高分辨T2WI序列；③高分辨膽胰管水成像序列；④橫斷位快速容積采集動(dòng)態(tài)增強(qiáng)脂肪抑制序列 （e-THRIVE_dyn_BH TRA），TR/TE=3.9 ms/1.82 ms，F(xiàn)lip angle為30°。采集范圍包括膈頂至肝下緣，采集平掃期、動(dòng)脈早期、門脈期、平衡期、延時(shí)期5期圖像數(shù)據(jù)。

對(duì)照組行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查時(shí)，雙筒注射器A管為Gd-DTPA 12～15 mL，B管為生理鹽水15 mL，設(shè)置注射速度均為2.5 mL/s。檢查序列同“一站式檢查”，但e-THRIVE_dyn_BH TRA序列中Flip angle為10°。采集范圍包括膈頂至肝下緣，采集平掃期、動(dòng)脈早期、門脈期、平衡期、延時(shí)期5期圖像數(shù)據(jù)。擇期另行肝門靜脈磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像檢查時(shí)，雙筒注射器設(shè)置同“一站式檢查”，SENSE相控陣體線圈豎置（中心位于劍突下兩橫指）并置好呼吸門控。應(yīng)用冠狀位對(duì)比增強(qiáng)血管成像序列（CE_MRA_ABD CRO），TR/TE=5.3 ms/1.43 ms，F(xiàn)lip angle 為 40°。采集范圍包括前腹壁至后腹壁，采集平掃蒙片后開始注射造影劑，應(yīng)用二維快速擾相梯度回波序列實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)門靜脈主干對(duì)比劑較濃時(shí)，啟動(dòng)門脈期圖像數(shù)據(jù)采集。

1.3 圖像后處理

在后處理工作站 （Extended MR Workspace 2.6.3.2），實(shí)驗(yàn)組除利用“一站式檢查”各期的原始數(shù)據(jù)重組肝實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期的橫斷位圖像外 （層厚7 mm，層距0），還利用門脈期橫斷位數(shù)據(jù)重組肝門靜脈三維圖像。對(duì)照組利用各期原始數(shù)據(jù)重組肝實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期橫斷位圖像（層厚7 mm，層距0），另利用肝門靜脈磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像檢查的門脈期圖像與平掃期蒙片減影后，再重組肝門靜脈的三維圖像。

血管影像觀察肝門靜脈主干（Main portal vein，MPV）和腸系膜上靜脈 （Superior mesenteric vein，SMV）、 腸系膜下靜脈 （Inferior mesenteric vein，IMV）、脾靜脈（Splenic vein，SV）、胃冠狀靜脈（Gastric coronary vein，GCV）和左、右肝門靜脈干及其肝內(nèi)各級(jí)分支的空間解剖關(guān)系。雖然采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影重組顯示的小血管更多，但其圖像的空間立體感不足[3]，所以對(duì)肝門靜脈的解剖觀察主要以三維容積再現(xiàn)重組（Three-dimensional volumetric representation，3D-VR）進(jìn)行，對(duì)于懷疑門靜脈癌栓者，補(bǔ)充完善以病變血管為中心的多平面重組。

1.4 門靜脈評(píng)價(jià)

將實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組肝門靜脈圖像分別交兩位具有磁共振診斷醫(yī)師資質(zhì)的副主任醫(yī)師單盲分析。對(duì)肝門靜脈系統(tǒng)的肝外部分 （即MPV的屬支，包括GCV、IMV、SMV、SV、MPV）和肝內(nèi)部分（即 MPV 的分支，以左、右肝門靜脈干為Ⅰ級(jí)分支，其下一級(jí)分支為Ⅱ級(jí)分支，余類推）能清楚辨認(rèn)解剖關(guān)系的血管進(jìn)行計(jì)數(shù)。血管評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血管邊緣清晰銳利為優(yōu)秀，血管邊緣模糊但能辨認(rèn)為良好，血管邊緣不能辨認(rèn)為不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組每一例的MPV各屬支及肝內(nèi)門靜脈各級(jí)分支的顯示率，計(jì)算圖像的優(yōu)秀率（血管圖像評(píng)價(jià)為“優(yōu)秀”的例數(shù)/該血管總的顯示例數(shù)）并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。記錄實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組每一例的磁共振預(yù)約侯檢時(shí)間、磁共振檢查總時(shí)間并進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS 13.0軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組中肝癌（伴/不伴癌栓）、肝門靜脈高壓癥側(cè)支靜脈曲張的影像診斷與手術(shù)病理或其他輔助檢查結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組磁共振平均侯檢時(shí)間縮短66.67%（P<0.01）、檢查總時(shí)間平均減少 43.84%（P<0.01）、總費(fèi)用降低34.58%。全部200例均獲得滿意肝門靜脈圖像：實(shí)驗(yàn)組148例（另2例為門靜脈海綿樣變）及對(duì)照組50例的MPV及左、右肝門靜脈干均清晰顯示。兩組全部200例的SMV、SV均清晰顯示。GCV的顯示率與圖像優(yōu)秀率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。對(duì)照組中IMV的顯示率與鐘唐力等[4]的報(bào)道接近，高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05），但圖像優(yōu)秀率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組肝內(nèi)Ⅲ級(jí)分支的顯示率和肝內(nèi)Ⅱ級(jí)分支的圖像優(yōu)秀率較上級(jí)血管明顯下降，實(shí)驗(yàn)組肝內(nèi)Ⅱ級(jí)分支的顯示率和圖像優(yōu)秀率均開始明顯下降，未見Ⅳ級(jí)分支，實(shí)驗(yàn)組肝內(nèi)Ⅱ級(jí)以上分支的顯示率和圖像優(yōu)秀率均低于對(duì)照組（P<0.05）（表 2）。

實(shí)驗(yàn)組43例肝癌患者中，經(jīng)手術(shù)治療27例，共切除腫瘤32個(gè)，術(shù)前磁共振診斷與手術(shù)記錄相符率為100%、與病理結(jié)果相符率為97%（1例磁共振判斷為小肝癌而病理報(bào)告為肝硬化退變結(jié)節(jié)）；診斷肝門靜脈癌栓者14例，其中經(jīng)手術(shù)治療者4例，術(shù)前磁共振診斷與手術(shù)記錄相符率為100%，未經(jīng)手術(shù)治療者10例 （7例經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)，3例經(jīng)CT證實(shí)）。實(shí)驗(yàn)組55例肝門靜脈高壓癥患者中，38例磁共振診斷有不同程度的食道胃底靜脈曲張、6例有腹壁靜脈曲張、15例有脾門靜脈曲張，其中所有食道胃底靜脈曲張者均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)，腹壁靜脈曲張者經(jīng)臨床查體證實(shí)，而脾門靜脈曲張者中有手術(shù)記錄者6例，術(shù)中所見與磁共振所見相符率為100%（圖 1，2）。

對(duì)照組12例肝癌患者中，經(jīng)手術(shù)治療7例，共切除腫瘤8個(gè)，術(shù)前磁共振診斷與手術(shù)記錄及病理相符率為100%；診斷肝門靜脈癌栓者3例，均經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)。對(duì)照組14例肝門靜脈高壓癥患者中均見不同程度的食道胃底靜脈曲張，5例見脾門靜脈曲張，其中所有食道胃底靜脈曲張者均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)（圖 3，4）。

3 討論

3.1 “一站式檢查”的應(yīng)用價(jià)值

磁共振動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)檢查對(duì)肝癌的檢測(cè)和定性更有把握[5-6]，磁共振對(duì)比增強(qiáng)血管成像檢查對(duì)肝門靜脈的檢測(cè)更為直觀清晰[7]?！耙徽臼綑z查”對(duì)肝硬化患者而言，可以準(zhǔn)確、全面、直觀、無創(chuàng)地評(píng)估肝門靜脈高壓時(shí)門-腔側(cè)支循環(huán)，可以檢測(cè)惡變的再生結(jié)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)小肝癌，也有利于復(fù)雜病例了解腫瘤血供，明確有無肝門靜脈癌栓、侵犯等。這些影像資料對(duì)制定治療方案有重要指導(dǎo)作用，為外科進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)式設(shè)計(jì)提供了可靠依據(jù)，提高了手術(shù)的精確度和成功率[8-9]。以“一站式檢查”替代當(dāng)前需分別進(jìn)行的肝臟磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和肝門靜脈磁共振成像兩項(xiàng)獨(dú)立檢查，簡(jiǎn)化了流程，在一定程度上減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本。

3.2 “一站式檢查”的序列參數(shù)

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的肝門靜脈系統(tǒng)成像情況比較

e-THRIVE_dyn_BH TRA序列進(jìn)行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)結(jié)合了并行采集技術(shù)（SENSE）和頻率選擇反轉(zhuǎn)脈沖脂肪抑制技術(shù)（SPAIR），獲得任意方向、層距的薄層高分辨率圖像并可進(jìn)行各種圖像后處理重組，使一次磁共振檢查中同時(shí)獲得肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)信息和肝門靜脈解剖圖像成為可能。與CE_MRA_ABD CRO序列比較，后者僅能得到血管解剖圖像而不能得到肝內(nèi)病灶圖像，而且臨床對(duì)肝內(nèi)病灶的觀察還是習(xí)慣以橫斷位圖像為準(zhǔn)，如利用CE_MRA_ABD CRO序列冠狀位采集的數(shù)據(jù)重組橫斷位圖像，在此過程中圖像的信噪比會(huì)下降，不利于肝內(nèi)小病灶的診斷。相反，如采用e-THRIVE_dyn_BH TRA序列采集的橫斷位數(shù)據(jù)重建冠狀位血管圖像，由于對(duì)比劑的使用提高了血管和其他組織的對(duì)比，即使圖像后處理過程中有一定的信噪比損失，僅就血管本身而言，仍然可以保持足夠的信噪比而獲得滿意的肝門靜脈圖像。所以“一站式檢查”以e-THRIVE_dyn_BH TRA序列為基礎(chǔ)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整以便同時(shí)獲得高質(zhì)量血管圖像較為合適。

肝臟對(duì)比增強(qiáng)磁共振檢查中梯度回波序列翻轉(zhuǎn)角一般為10°，而行對(duì)比增強(qiáng)血管成像時(shí)，常增大翻轉(zhuǎn)角至20°～40°，以利于增加血管和肝臟的對(duì)比，能進(jìn)一步抑制背景信號(hào)[3]。經(jīng)過實(shí)踐摸索，“一站式檢查”選用30°翻轉(zhuǎn)角，可以兼顧肝實(shí)質(zhì)成像和血管成像的平衡，在一次檢查中同時(shí)獲得較滿意的肝實(shí)質(zhì)圖像和血管圖像。

應(yīng)用磁化準(zhǔn)備快速梯度回波技術(shù)，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)、SENSE技術(shù)、BALANCE技術(shù)改良快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列（B-TFE序列）的非對(duì)比增強(qiáng)肝門靜脈成像[10]是較新的方法，操作上較對(duì)比增強(qiáng)肝門靜脈成像更為簡(jiǎn)單。但有關(guān)研究[11]表明：“一站式檢查”中直接利用e-THRIVE_dyn_BH TRA序列門脈期數(shù)據(jù)重組對(duì)比增強(qiáng)肝門靜脈圖像比利用B-TFE序列進(jìn)行非對(duì)比增強(qiáng)肝門靜脈成像更為合適。

3.3 “一站式檢查”的時(shí)相控制

在“一站式檢查”中，準(zhǔn)確把握采集序列啟動(dòng)的時(shí)間、保證相關(guān)血管的最佳對(duì)比是獲得滿意圖像的關(guān)鍵，特別是對(duì)動(dòng)脈期啟動(dòng)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握至關(guān)重要。日常工作中常用兩種方法：利用二維快速擾相梯度回波序列實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)比劑到達(dá)肝總動(dòng)脈或者根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)估計(jì)確定動(dòng)脈期采集序列的啟動(dòng)時(shí)機(jī)[12]，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可以任選其一。此外，黃磊等[5]認(rèn)為應(yīng)采集注射對(duì)比劑后200 s內(nèi)的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分析，以進(jìn)行肝內(nèi)病灶的定性，至少需要不間斷連續(xù)采集12次。通過比較實(shí)驗(yàn)組27例肝癌患者術(shù)前影像診斷與手術(shù)結(jié)果，在準(zhǔn)確把握采集時(shí)機(jī)的前提下采用間斷性采集5次獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷分析，對(duì)于肝內(nèi)病灶的定性是有把握的（敏感性100%，特異性97%）。日常工作有別于科學(xué)研究，要綜合考慮經(jīng)濟(jì)時(shí)間成本，在保證診斷的前提下，“一站式檢查”中設(shè)置5期動(dòng)態(tài)是較為合適的。

3.4 非磁性雙筒高壓注射器的使用

使用非磁性雙筒高壓注射器，對(duì)比劑劑量在肝臟普通動(dòng)態(tài)增強(qiáng)常使用0.1 mmol/kg，在對(duì)比增強(qiáng)血管成像可使用0.3～0.4 mmol/kg[13]。對(duì)比劑劑量少影響小血管對(duì)比度，劑量大又增加成本和患者不適感，經(jīng)過實(shí)踐探索，“一站式檢查”使用對(duì)比劑24～30 mL（0.2～0.3 mmol/kg）， 生理鹽水 12～15 mL， 注射速度2.4～3.0 mL/s。這樣設(shè)置既保持了血管足夠的信噪比，又方便計(jì)時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化采集，還能使藥物注射與圖像采集在時(shí)間上無重疊，避免注射引起的不適感對(duì)血管成像質(zhì)量的影響，從而獲得較為滿意的血管圖像。

3.5 展望

“一站式檢查”簡(jiǎn)化了臨床檢查流程，在一定程度上減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，在此基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步優(yōu)化參數(shù)設(shè)置達(dá)到個(gè)性化檢查的目的，更好地為臨床服務(wù)，尚須在臨床應(yīng)用中不斷總結(jié)與完善。

]

[1]Ariff B,Lloyd CR,Khan S,et al.Imaging of liver cancer[J].World J Gastroenterol,2009,15(11):1289-1300.

[2]顧美芳，陸蓉，顧紅梅，等.3.0T MR一站式檢查：一次完成肝臟腫瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和MRA成像 [J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20（3）：160-163.

[3]李勇，梁碧玲，張嶸，等.肝臟血管系統(tǒng)與肝內(nèi)占位病灶的MR三維重建與融合[J]. 癌癥，2006，25（7）：888-891.

[4]鐘唐力，張小明，趙建農(nóng)，等.腸系膜下靜脈：三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（4）：570-574.

[5]黃磊，朱繼業(yè)，栗光明，等.肝臟占位性病變的術(shù)前診斷方法評(píng)估[J]. 中華普通外科雜志，2009，24（10）：784-787.

[6]鄔穎華，宋彬，徐雋，等.磁共振信號(hào)強(qiáng)度與動(dòng)脈早期強(qiáng)化模式診斷肝臟小結(jié)節(jié)病灶的價(jià)值分析 [J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（3）：240-244.

[7]Cakmak O,Elmas N,Tamsel S,et al.Role of contrast-enhanced 3D magnetic resonance portography in evaluating portal venous system compared with color Doppler ultrasonography[J].Abdom Imaging,2010,33(1):65-71.

[8]Catalano OA,Singh AH,Uppot RN,et al.Vascular and biliary variants in the liver:implications for liver surgery[J].Radiographics,2008,28(2):359-378.

[9]王捷，唐啟斌.門靜脈高壓的治療進(jìn)展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2008，8（1）：1-3.

[10]郭建鋒，沈鈞康，徐孝秋，等.屏氣B-FFE和呼吸門控B-TFE門靜脈成像技術(shù)的比較研究 [J].臨床放射學(xué)雜志，2007，26（7）：720-724.

[11]周圍，陸敏茹.1.5T磁共振e-THRIVE序列與B-TFE序列肝門靜脈成像比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（2）：3-4.

[12]朱華勇，朱衛(wèi)萍，米玉成，等.透視觸發(fā)法與常規(guī)延時(shí)法在肝臟MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描雙動(dòng)脈期中的對(duì)比研究 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：642-644.

[13]陳自謙，肖慧，倪萍，等.三維MRA技術(shù)在肝臟血管成像中的應(yīng)用研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（2）：81-85.