陳德路

（山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院放療中心，山東 聊城 252000）

在臨床工作中經(jīng)常進(jìn)行胸部病灶穿刺，大部分病灶穿刺并不困難，但對(duì)于一些位置較深的小病灶，穿刺難度較大，穿刺占用時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)需要重復(fù)穿刺，穿刺成功率低，引起的穿刺并發(fā)癥較多[1]。近期我們?cè)诜稀夺t(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定的前提下，試驗(yàn)性應(yīng)用自行研制的胸部病灶精確定位穿刺輔助器械，選擇了部分位置深、穿刺難度大的胸部小病灶，進(jìn)行了穿刺，取得了理想效果，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 胸部病灶精確定位穿刺輔助器械原理

圖1為原理示意圖，利用X軸方向（左右）滑塊、Y軸方向（頭足）滑塊和Z軸方向（前后）滑塊可實(shí)現(xiàn)等中心點(diǎn)（弓圓心）坐標(biāo)三維空間轉(zhuǎn)移，其精度為0.5 mm；另外設(shè)有紅外線呼吸狀態(tài)記錄開關(guān)，紅外線發(fā)出器粘貼在呼吸動(dòng)度較大的皮膚處，接收器固定在基座上，紅外線發(fā)出器和接收器是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)應(yīng)關(guān)系，當(dāng)二者相對(duì)位置移動(dòng)范圍大于2 mm時(shí)開關(guān)斷開，信號(hào)燈滅，提示患者的呼吸狀態(tài)或體位不一致，利用紅外線呼吸狀態(tài)記錄開關(guān)可監(jiān)測(cè)患者的呼吸狀態(tài)和體位，確保CT定位掃描、穿刺瞬間、CT驗(yàn)證掃描時(shí)患者呼吸狀態(tài)和體位相同。圖2是坐標(biāo)轉(zhuǎn)移前皮膚標(biāo)記點(diǎn)為等中心點(diǎn)（弓圓心）。圖3是坐標(biāo)轉(zhuǎn)移后預(yù)穿刺點(diǎn)為等中心點(diǎn)（弓圓心）。

圖1 胸部病灶穿刺輔助器械原理示意圖。Figure 1. Schematic diagram of the principle of chest lesion puncturing machine.

圖2 坐標(biāo)轉(zhuǎn)移前皮膚參考點(diǎn)為等中心點(diǎn)。Figure 2. The skin markers were isocenter points before coordinate shift.

圖3 坐標(biāo)轉(zhuǎn)移后預(yù)穿刺點(diǎn)為等中心點(diǎn)。Figure 3. The pre-puncture points were isocenter points after coordinate shift.

1.2 胸部病灶精確定位穿刺輔助器械操作過程

該穿刺輔助器械的操作過程與腫瘤精確放射治療的定位擺位、坐標(biāo)轉(zhuǎn)移操作過程基本相同，穿刺前先向患者講解穿刺過程，并對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，要求患者能夠根據(jù)定位和穿刺的需要，在平靜呼吸下見信號(hào)燈亮?xí)r準(zhǔn)確進(jìn)行屏氣，拔除穿刺針后能夠短暫屏氣數(shù)秒，6 h內(nèi)勿大口劇烈呼吸、用力咳嗽、憋氣等，以提高穿刺準(zhǔn)確率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在CT床面上固定弧形板和基座，上面平鋪放療固定體位用的負(fù)壓袋并抽真空固定體位，粘貼金屬皮膚標(biāo)記點(diǎn)，安裝紅外線呼吸狀態(tài)記錄開關(guān)，在呼吸狀態(tài)記錄開關(guān)控制的信號(hào)燈亮?xí)r，患者屏氣，延時(shí)1.5 s后進(jìn)行CT定位掃描（以后的穿刺和CT驗(yàn)證掃描都在該呼吸狀態(tài)和體位下進(jìn)行），將CT定位掃描圖像導(dǎo)入腫瘤精確放射治療計(jì)劃系統(tǒng) （安裝在CT室影像工作站內(nèi)），把預(yù)穿刺點(diǎn)設(shè)置在有利于切取活檢組織的病灶邊緣，使巴德槍環(huán)形切刀彈射行程內(nèi)恰好切取病灶組織（圖 4）。

圖4 小病灶預(yù)穿刺點(diǎn)示意圖。Figure 4. Schematic diagram of the pre-puncture points of small lesions.

在腫瘤精確放射治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)，測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)與金屬皮膚標(biāo)記點(diǎn)（即參考點(diǎn)）的三維空間位置和距離（X、Y、Z三軸方向），選擇確定穿刺路徑，記錄穿刺弓面傾斜角度（向頭或足方向傾斜）和穿刺針傾斜角度（向左或右方向傾斜），填寫胸部病灶精確定位穿刺記錄表（表1）。

安裝調(diào)整穿刺輔助器械，使穿刺弓圓心與金屬皮膚標(biāo)記點(diǎn)（參考點(diǎn)）重合（圖2），記錄箭桿上擋塊位置后回撤箭桿并固定，分別在X軸方向滑塊上、Y軸方向滑塊上和Z軸方向滑塊上讀出參考點(diǎn)坐標(biāo)值并填寫入穿刺記錄表中，利用參考點(diǎn)坐標(biāo)值和上述測(cè)量所得預(yù)穿刺點(diǎn)與參考點(diǎn)的空間位置距離，計(jì)算出預(yù)穿刺點(diǎn)坐標(biāo)值，填寫入胸部病灶精確定位穿刺記錄表的對(duì)應(yīng)表格中。根據(jù)預(yù)穿刺點(diǎn)坐標(biāo)值，分別移動(dòng)X軸方向滑塊、Y軸方向滑塊和Z軸方向滑塊，像精確放療一樣實(shí)現(xiàn)坐標(biāo)轉(zhuǎn)移，使穿刺弓圓心與預(yù)穿刺點(diǎn)重合（圖3），根據(jù)上述穿刺記錄表中數(shù)據(jù)，調(diào)整穿刺弓面傾斜角度和穿刺針傾斜角度并分別鎖緊各自緊固螺絲，皮膚局部消毒，注射麻藥，讓患者見信號(hào)燈亮?xí)r屏氣，延時(shí)1.5 s，醫(yī)師用手掌快速頂推箭桿尾部，使穿刺針在1～2 s內(nèi)被擋停（即穿刺到位），此時(shí)穿刺針尖端恰好位于預(yù)穿刺點(diǎn)，解除穿刺輔助器械，留置穿刺針，讓患者見信號(hào)燈亮?xí)r屏氣，延時(shí)1.5 s后進(jìn)行CT驗(yàn)證掃描，取活檢組織。整個(gè)穿刺過程要求操作醫(yī)生像腫瘤精確放射治療定位擺位一樣，一人記錄數(shù)據(jù)另一人復(fù)核，確保所有數(shù)據(jù)、方向和操作絕對(duì)準(zhǔn)確無誤。

1.3 病例資料

該胸部病灶精確定位穿刺輔助器械研制完成后，經(jīng)過在模體上反復(fù)試驗(yàn)驗(yàn)證，又經(jīng)過多次改進(jìn)，最后充分證實(shí)該定位穿刺輔助器械安全可靠，由于該器械只是穿刺輔助器械，不直接刺入患者體內(nèi)，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第276號(hào)）第二章、第十條規(guī)定，符合在我院臨床試驗(yàn)條件，經(jīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，同意用于臨床試驗(yàn)。

自2012年2月—2013年1月，在患者及家屬完全知情同意并簽訂知情同意書的前提下，有27例胸部位置較深的小病灶患者入選臨床試驗(yàn)，采用巴德槍和PEC67/16活檢穿刺針，借助穿刺輔助器械進(jìn)行了胸部小病灶定位穿刺活檢?；颊吣挲g22～81歲，中位年齡56歲；男17例，占62.4%，女10例，占37.6%。全部是支氣管鏡不易切取活檢組織的小病灶，上肺內(nèi)病灶11例，占40.7%，下肺內(nèi)病灶16例，占59.4%，病灶與膈肌最近的距離是2cm，病灶體積最大者2cm×2.2 cm×1.8 cm，最小者 0.6 cm×1.2 cm×1 cm，平均體積 1.4 cm×1.6 cm×1.5 cm。穿刺針刺入體內(nèi)深度最深者15 cm，最淺者8 cm，平均深度10 cm。27例患者中，由于受到肋骨等的影響，25例采用傾斜進(jìn)針，占92.6%，2例采用垂直進(jìn)針，占7.4%。上下傾角最大是 21°，最小是 5°，平均 11°，左右傾角最大是 23°，最小是6°，平均9°。27例病例中21例患者采取仰臥位，占77.8%，6例患者采取俯臥位，占22.2%。自患者上CT床至穿刺完成下CT床，整個(gè)穿刺操作過程平均用時(shí)5 min，最長(zhǎng)不超過7 min，自穿刺針刺進(jìn)皮膚至穿刺針尖端到達(dá)預(yù)穿刺點(diǎn)，進(jìn)針過程平均用時(shí)1.2 s，最長(zhǎng)不超過2 s，穿刺進(jìn)針過程全部“瞬間”完成，穿刺針在體內(nèi)平均滯留時(shí)間是1.1 min，最長(zhǎng)不超過2 min。該27例患者均一次成功刺中病灶預(yù)穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)確率100%，全部成功切取了病灶活檢組織，成功率達(dá)到了100%，無一例需要臨床處理的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

表1 胸部病灶精確定位穿刺記錄表

利用該穿刺輔助器械進(jìn)行胸部小病灶穿刺，27例患者一次穿刺進(jìn)針到位準(zhǔn)確率和取組織成功率都達(dá)到了100%，無一例需要臨床處理的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胸部位置較深的小病灶穿刺比較困難，存在的主要問題有病灶小、定位和穿刺的精確度要求高、受肋骨等影響不易掌握進(jìn)針角度和深度、不易克服呼吸動(dòng)度影響、患者體位在CT定位時(shí)和穿刺時(shí)不同、一次屏氣不能完成進(jìn)針過程、多次重復(fù)穿刺引起并發(fā)癥較多等[2]，而利用胸部病灶定位穿刺輔助器械卻能夠很好地解決上述問題。

首先，胸部病灶定位穿刺輔助器械是借鑒了腫瘤精確放射治療的定位擺位原理和等中心多角度非共面照射原理，采用了腫瘤放射治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)的腫瘤中心點(diǎn)空間位置測(cè)量方法和放療擺位坐標(biāo)系轉(zhuǎn)移方法[3]，以上原理和方法都是應(yīng)用多年且已經(jīng)證實(shí)安全可靠的。在數(shù)字化三維CT圖像內(nèi)進(jìn)行預(yù)穿刺點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)的空間距離測(cè)量，其精度可達(dá)到0.5 mm，現(xiàn)代化的機(jī)械制造工藝可以使X軸方向滑塊、Y軸方向滑塊和Z軸方向滑塊的坐標(biāo)轉(zhuǎn)移精度及穿刺針尖端的穿刺精度都達(dá)到0.5 mm，因此，借助胸部病灶定位穿刺輔助器械，可以使胸部位置較深的小病灶的定位和穿刺精度都達(dá)到0.5 mm，為小病灶準(zhǔn)確穿刺提供可靠基礎(chǔ)。

穿刺輔助器械采用腫瘤精確放射治療專用的負(fù)壓袋固定患者體位，負(fù)壓袋根據(jù)患者身體的承重部位重新塑型，擴(kuò)大了患者身體承重面積，提高了患者體位舒適度和穩(wěn)定性，使參考點(diǎn)位置與病灶的相對(duì)空間位置固定不變。紅外線呼吸狀態(tài)記錄開關(guān)，不僅可以監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)，還可以監(jiān)測(cè)患者體位改變，不論是呼吸運(yùn)動(dòng)引起還是患者體位改變引起，只要粘貼紅外線發(fā)射器處皮膚移動(dòng)范圍大于2 mm，開關(guān)就會(huì)斷開，信號(hào)燈滅。因此，只要在CT定位掃描、穿刺瞬間、CT驗(yàn)證掃描時(shí)患者屏氣并保持信號(hào)燈亮，就能夠確?；颊咴谏鲜?個(gè)時(shí)段內(nèi)的呼吸狀態(tài)和體位相同。

利用穿刺輔助器械進(jìn)行病灶穿刺，能夠精確控制穿刺角度和深度，只要能夠避開肋骨及其他重要組織器官，不論穿刺針上下傾角和左右傾角是多少，穿刺針始終是沿穿刺弓半徑前進(jìn)，并且穿刺針尖端被擋停在弓圓心點(diǎn)（預(yù)穿刺點(diǎn)），在機(jī)械穿刺精度達(dá)到0.5 mm的情況下，完全可以快速穿刺進(jìn)針，縮短進(jìn)針時(shí)間，在患者屏氣1.5 s后的瞬間完成穿刺進(jìn)針過程，不用二次屏氣，進(jìn)一步減小了呼吸動(dòng)度和呼吸動(dòng)度滯后效應(yīng)引起的穿刺誤差[4]。對(duì)于小病灶，巴德槍環(huán)形切刀行程相對(duì)較長(zhǎng)，為了取得活檢組織，預(yù)穿刺點(diǎn)不是設(shè)計(jì)在病灶中心，而是設(shè)計(jì)在病灶邊緣，使穿刺針穿過病灶直徑，環(huán)形切刀行程內(nèi)更容易切取病灶組織。27例患者一次穿刺準(zhǔn)確率和取組織成功率都達(dá)到了100%，無需二次重復(fù)穿刺，即節(jié)省時(shí)間又降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，利用胸部病灶精確定位穿刺輔助器械進(jìn)行胸部較深的小病灶穿刺，取得了十分理想的效果，完全可以和國(guó)外進(jìn)口的、價(jià)格和收費(fèi)都昂貴的精密智能導(dǎo)引機(jī)器定位手臂（如印度Perfint Healthcare Pvt Ltd公司的PIGA CT）的效果相媲美，且該穿刺輔助器械操作便捷安全，值得在國(guó)內(nèi)醫(yī)院推廣。

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[1]張雪哲，曲風(fēng)宏，盧延，等.CT導(dǎo)引下胸部經(jīng)皮細(xì)穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J]. 中華放射學(xué)雜志，1989，23（1）：47.

[2[朱宏，汪棟，葉玉坤，等.肺小病灶穿刺診斷同步實(shí)時(shí)跟蹤X線立體定位系統(tǒng)的研究[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41，（12）：1353-1356.

[3]胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)[M].北京：原子能出版社，1999：421-436.

[4]張雪哲，王武，黃振國(guó)，等.CT Pinpoint系統(tǒng)在介入放射中的臨床應(yīng)用[J]. 中華放射學(xué)雜志，2002，36（7）：648-650.