戚 麗，劉國美，郝春雪

隨著微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛開展，探討創(chuàng)傷小、質(zhì)量高的術(shù)式及新型醫(yī)療器械的應(yīng)用是婦產(chǎn)科領(lǐng)域的熱門話題。對(duì)筆者所在醫(yī)院98例婦科良性疾病應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)行經(jīng)陰道非脫垂子宮切除術(shù)，并與同期指征相近的、采用傳統(tǒng)縫扎法行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 選取2006年12月—2010年12月在筆者所在醫(yī)院因婦科良性疾病需行子宮切除術(shù)的患者196例，年齡39～65歲，平均49．5歲。子宮肌瘤106例，子宮肌腺病68例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)28例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):子宮活動(dòng)度好，無粘連，陰道寬松度好，無下腹部手術(shù)史，無附件病變。按知情原則將196例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組(98例)應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，對(duì)照組(98例)采用傳統(tǒng)縫扎法行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械:Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)由美國威利公司生產(chǎn)，包括重復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)閉合鉗、一次性標(biāo)準(zhǔn)閉合電極、結(jié)扎束主機(jī)、腳踏開關(guān)、導(dǎo)線及消毒盒。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:全部患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行B超檢查及婦科檢查，確定子宮大小、肌瘤部位、子宮形態(tài)及在盆腔的活動(dòng)度，評(píng)估盆腔有無粘連、有無影響經(jīng)陰道操作的因素，分析手術(shù)難易度及確定手術(shù)方式。常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或?qū)m頸活檢排除宮頸疾病，必要時(shí)行診斷性刮宮排除內(nèi)膜病變，常規(guī)行心肝腎檢查了解有無手術(shù)及麻醉禁忌證。

1.2.3 手術(shù)方法:全部患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，鋪巾，固定雙側(cè)小陰唇，導(dǎo)尿后置入陰道拉鉤，宮頸抓鉗牽拉宮頸，于宮頸陰道間隙注入1∶1200腎上腺素生理鹽水稀釋液，起到水墊及減少分離出血的作用，于膀胱下溝0．3～0．5 cm處自左向右切開陰道壁深達(dá)宮頸筋膜，組織剪銳性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱暴露膀胱腹膜返折部。切開陰道后壁，分離直腸陰道間隙，剪開直腸窩腹膜。觀察組應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)鉗夾閉合子宮骶韌帶、主韌帶、圓韌帶、子宮血管及卵巢固有韌帶，大血管等組織重復(fù)凝固1次確保閉合，防止術(shù)中、術(shù)后再次出血。對(duì)照組采用組織鉗鉗夾、切斷，7#絲線縫合方式處理骶韌帶、主韌帶、圓韌帶、子宮血管，將腹膜和陰道殘端一起縫合并放置盆腔引流。仔細(xì)檢查各殘端有無出血，各縫合點(diǎn)是否對(duì)齊，陰道內(nèi)留置大紗布?jí)浩?，留置?dǎo)尿管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后隨訪2個(gè)月，比較兩組陰道殘端愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 兩組均順利完成經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無膀胱、直腸、輸尿管損傷及大出血等術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組行子宮切除術(shù)患者術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組行子宮切除術(shù)患者術(shù)中情況比較(±s)

注:觀察組:應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，對(duì)照組:采用傳統(tǒng)縫扎法經(jīng)陰道子宮切除術(shù);aP＜0．05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)觀察組 98 45．0 ±15．1a 93．5 ±20．3a 98 50．2 ±20．4 153．6 ±50．7對(duì)照組

2.2 術(shù)后情況 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及陰道殘端愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

表2 兩組行子宮切除術(shù)患者術(shù)后情況比較(±s)

表2 兩組行子宮切除術(shù)患者術(shù)后情況比較(±s)

注:觀察組:應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，對(duì)照組:采用傳統(tǒng)縫扎法行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)

組別 例數(shù) 術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)陰道殘端愈合時(shí)間(d)觀察組98 25．0 ±8．9 6．5 ±1．1 55．0 ±11．3 98 22．0 ±8．5 4．9 ±1．1 49．1 ±8．1對(duì)照組

3 討論

經(jīng)陰道子宮切除術(shù)已有近200年的歷史，以往經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的適應(yīng)證主要為子宮脫垂合并或不合并陰道前后壁膨出、＜12孕周的非脫垂子宮、既往無腹腔手術(shù)史等。近年來大量文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)同腹式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)等相比較，具有不開腹、對(duì)胃腸道干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，最符合微創(chuàng)原則，尤其對(duì)于腹部嚴(yán)重肥胖的患者，解決了術(shù)野暴露困難及術(shù)后腹部切口恢復(fù)差等問題，有望成為全子宮切除的主要手術(shù)方式［1-3］。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)手術(shù)指征的選擇與醫(yī)生的技術(shù)熟練程度有關(guān)［4］。近10年來，隨著手術(shù)方式的改良、手術(shù)技巧的提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，其適應(yīng)證明顯拓寬，手術(shù)難度相應(yīng)增加，＞12孕周非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除已非鮮見，有盆腹腔手術(shù)史已不再是經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的絕對(duì)禁忌證［5］。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，各種止血醫(yī)療設(shè)備不斷問世，性能不斷改進(jìn)，止血效果及可靠性不斷增強(qiáng)。傳統(tǒng)的止血方法有縫合及應(yīng)用單極電凝、雙極電凝、鈦夾、內(nèi)鏡用切割吻合器、超聲刀、激光等設(shè)備止血。Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)是由美國威利公司于1999年在美國推出的一種新型止血設(shè)備，是經(jīng)美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的止血有效器械［6］。該系統(tǒng)的作用原理為:應(yīng)用電熱能使血管和其周圍組織的膠原蛋白和彈性蛋白變性，結(jié)合血管鉗口的壓力，使變性的蛋白重組、熔合，形成一透明帶，使管腔永久閉合。

Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)具有如下優(yōu)點(diǎn):①能自動(dòng)調(diào)整能量釋放，熱擴(kuò)散少，熱傳導(dǎo)距離僅1．5～2.0 mm，對(duì)周圍組織無損傷［7］，效果明顯優(yōu)于單極和雙極電凝，術(shù)后粘連少［8-9］。②能安全閉合直徑達(dá)到7 mm的血管、韌帶和組織束，閉合帶可以承受3倍于正常人動(dòng)脈收縮壓的壓力［10-11］，對(duì)于粗大血管還可以雙重閉合以保證效果，基本可替代常規(guī)結(jié)扎、縫合法。吳永友等［12］應(yīng)用該系統(tǒng)結(jié)合電刀施行胃癌根治術(shù)42例，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該系統(tǒng)可以滿足胃周血管止血、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除后淋巴管閉合要求。③應(yīng)用該系統(tǒng)操作臂較長的優(yōu)點(diǎn)可進(jìn)行深部操作，縮小切口。劉榮等［13］利用該系統(tǒng)進(jìn)行小切口肝切除，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，術(shù)后膽漏及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生概率亦有下降。④體內(nèi)無縫線等異物存留，降低了術(shù)后吸收熱的發(fā)生率，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［14］。⑤電凝止血過程中基本無煙霧產(chǎn)生，保持術(shù)野清晰［15］。⑥止血速度比縫線縫扎快，避免了以往傳統(tǒng)處理大血管時(shí)縫扎止血的復(fù)雜操作，極大程度地減少了術(shù)中出血量，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。王永勝等［16］在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用該系統(tǒng)處理血管及清掃淋巴結(jié)，安全、快捷、有效;在國外，該系統(tǒng)已應(yīng)用于各種腹部外科手術(shù)，其安全性和高效性已得到廣泛認(rèn)可［17-18］。⑦對(duì)組織牽拉少，最大限度地避免了對(duì)鄰近組織的損傷［19］。

應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)與采用傳統(tǒng)縫扎法行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)比較，術(shù)中操作優(yōu)勢(shì)如下:在分離完膀胱宮頸間隙及直腸陰道間隙后，傳統(tǒng)縫扎法需逐步鉗夾、切斷、雙層縫扎處理子宮骶韌帶、主韌帶、圓韌帶、子宮血管及卵巢固有韌帶，需要暴露的手術(shù)視野空間大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，出血量多。而應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)鉗夾閉合血管及韌帶，僅需2～3 mm的組織空間即可操作，組織凝固后剪斷，斷端無需縫扎，術(shù)中出血少，可顯著降低手術(shù)難度，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，體內(nèi)無線頭異物殘留，組織反應(yīng)小。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)行經(jīng)陰道非脫垂子宮切除術(shù)較采用傳統(tǒng)縫扎法行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量明顯減少，兩組術(shù)后恢復(fù)情況基本一致。因此筆者認(rèn)為，Ligasure血管速扎閉合系統(tǒng)作為一種新型的外科止血器械，可縮短手術(shù)時(shí)間，改善術(shù)中出血情況，臨床應(yīng)用安全性好，更符合微創(chuàng)觀念，易被患者接受，值得臨床推廣。

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