張晨陽，張 巖，梁文鍇

椎板切除術(shù)后硬膜外粘連的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致下腰椎手術(shù)失敗綜合征的出現(xiàn)，更增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性［1-4］，因此，有多種材料應(yīng)用于預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連。本課題組經(jīng)多次實(shí)驗(yàn)，將透明質(zhì)酸與丹參粉末進(jìn)行配比混合，形成一種新型的防硬膜外粘連材料，本研究對丹參透明質(zhì)酸凝膠混合物預(yù)防兔椎板切除術(shù)后硬膜外粘連的安全性進(jìn)行探討。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 新西蘭兔24只，兔齡5個(gè)月左右，體質(zhì)量約3 kg。由大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，動(dòng)物編號:SYXK(晉)2010-0002。將24只動(dòng)物隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組6只。

1.2 實(shí)驗(yàn)用藥 注射用透明質(zhì)酸凝膠購自康德醫(yī)藥公司，規(guī)格:2 ml，批號:20120622E。丹參切片購自仁清堂藥材公司，由大同大學(xué)藥學(xué)院負(fù)責(zé)加工成粉末狀，粉末顆粒大?。?0 μm。將丹參粉末和注射用透明質(zhì)酸凝膠以50 mg∶2 ml的比例進(jìn)行混合后分袋密封包裝，鈷60照射消毒后避光5℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 方法 動(dòng)物取俯臥位，麻醉后剔除術(shù)區(qū)背毛，連接體感誘發(fā)電位(CSEP)儀，刺入部位及參數(shù)設(shè)定均參考文獻(xiàn)［5］，打開儀器進(jìn)行第1次(麻醉后)電刺激，記錄潛伏期值。術(shù)區(qū)消毒，行腰骶部正中切口，分離皮下組織并切開深筋膜，向兩旁牽開肌肉軟組織，暴露出腰5椎板后，行全椎板切除術(shù)，椎板切除面積為5 mm×8 mm。術(shù)區(qū)用生理鹽水沖洗并壓迫止血。此時(shí)進(jìn)行第2次(椎板切除術(shù)后)電刺激，記錄潛伏期值。A組在完成手術(shù)操作后直接縫合切口，B、C、D組分別在術(shù)區(qū)覆蓋丹參透明質(zhì)酸凝膠混合物 0．5、0．75、1.0 ml后縫合切口。關(guān)閉手術(shù)切口后麻醉蘇醒前行第3次電刺激，記錄潛伏期值。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 CSEP潛伏期值:每只動(dòng)物共進(jìn)行4次CSEP潛伏期值測定:除術(shù)中3次測定外，在術(shù)后6周相同麻醉?xiàng)l件下行第4次電刺激，記錄潛伏期值。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)功能評分:每只動(dòng)物術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后6周進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng)功能評分，采用Tarlov評分標(biāo)準(zhǔn)［6］:0分:肢體全癱瘓;1分:后肢可水平劃動(dòng);2分:后肢可以活動(dòng)但不能負(fù)重;3分:后肢可負(fù)重和行走，但不穩(wěn);4分:后肢活動(dòng)正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，CSEP潛伏期值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差齊性檢驗(yàn)和單因素方差分析;進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較，若方差齊，采用SNK檢驗(yàn);若方差不齊，則采用 Games-Howell檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 CSEP潛伏期值 第1次CSEP測定，各組潛伏期值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第2次測定各組潛伏期值均略有延長，但均＜10%，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第3次測定顯示，A、B組潛伏期值均無明顯延長，且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但C、D組的潛伏期值均較前延長，且與 A、B兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);第4次測定顯示，各組潛伏期值均處于正常值范圍，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 4組兔不同時(shí)點(diǎn)測定體感誘發(fā)電位潛伏期值結(jié)果比較( ± s，ms)

表1 4組兔不同時(shí)點(diǎn)測定體感誘發(fā)電位潛伏期值結(jié)果比較( ± s，ms)

注:A組在完成椎板切除術(shù)后直接縫合切口，B、C、D各組椎板切除術(shù)完畢分別在術(shù)區(qū)覆蓋丹參透明質(zhì)酸凝膠混合物0．5、0．75、1 ml后縫合切口;分別于麻醉后、椎板切除術(shù)后、閉合手術(shù)切口之后、術(shù)后6周進(jìn)行第1、2、3、4次測定體感誘發(fā)電位潛伏期值;與A組比較，aP＜0．05，與B組比較，cP＜0．05

組別 兔數(shù) 第1次 第2次 第3次 第4次A 組 6 20．45 ±0．98 21．46 ±0．87 20．28 ±0．92 20．33 ±0．20．58 ±1．03 62 B 組 6 20．63 ±1．03 20．97 ±0．77 20．77 ±0．88 20．87 ±0．83 C 組 6 20．55 ±0．59 21．08 ±1．11 24．28 ±0．77ac20．99 ±0．66 D 組 6 20．19 ±0．83 21．57 ±1．17 26．07 ±1．24ac

2.2 運(yùn)動(dòng)功能評分 術(shù)前所有動(dòng)物運(yùn)動(dòng)功能均正常(4分)，在術(shù)后第1天A、B兩組運(yùn)動(dòng)功能評分同術(shù)前，C、D 兩組運(yùn)動(dòng)功能評分下降至平均 2．5、2．3分，但在術(shù)后6周恢復(fù)正常(4分)。

3 討論

椎板切除術(shù)是脊柱外科常用術(shù)式，由于手術(shù)創(chuàng)傷致局部血腫機(jī)化形成的瘢痕組織與硬脊膜發(fā)生粘連，最終導(dǎo)致下腰椎手術(shù)失敗綜合征的病例在臨床并不少見［7-10］。因此預(yù)防硬膜外粘連的發(fā)生十分重要，最基本的方式是注意手術(shù)操作，減少創(chuàng)傷出血。除此之外就是多種生物材料的應(yīng)用，如透明質(zhì)酸［11］、生物蛋白膠、自體脂肪組織［12］，甚至還應(yīng)用一些化學(xué)藥物，如絲裂霉素［13-14］。

由于手術(shù)部位比較特殊，故應(yīng)重點(diǎn)考慮材料的安全性。將生物材料填充或者是涂抹于硬脊膜之外，勢必會(huì)對硬脊膜下的脊髓組織產(chǎn)生影響，這種影響需要應(yīng)用某些先進(jìn)的儀器設(shè)備及綜合指標(biāo)進(jìn)行判斷。CSEP儀通過電刺激脛后神經(jīng)引發(fā)電傳導(dǎo)，在頭皮部位進(jìn)行接收，來判斷感覺傳導(dǎo)通路是否正常，敏感性較高［15］。目前臨床應(yīng)用較為廣泛，尤其在脊柱外科領(lǐng)域，CSEP儀檢測手術(shù)操作極為靈敏，可將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。有研究表明，在脊柱手術(shù)操作時(shí)，CSEP潛伏期值延長不超過10%，或者波幅不低于之前的50%，說明手術(shù)操作是安全的［16］。因此本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用CSEP儀，目的也是為了及時(shí)剔除因手術(shù)操作造成脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，降低誤差，使得數(shù)據(jù)更具有客觀性和準(zhǔn)確性。不僅如此，還有學(xué)者應(yīng)用CSEP儀來檢測椎板切除術(shù)后硬膜外用藥的安全性［13］。本實(shí)驗(yàn)也進(jìn)行效仿，目的是為了檢測本課題組研制的丹參透明質(zhì)酸凝膠填充到術(shù)區(qū)硬脊膜外后的安全性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在應(yīng)用劑量較小(0．5 ml)時(shí)，并不會(huì)對脊髓的電生理功能產(chǎn)生影響，其直接反應(yīng)是CSEP潛伏期值沒有延長;但當(dāng)用藥劑量加大到0．75、1.0 ml時(shí)，就對脊髓的電生理功能產(chǎn)生了影響，其直接反應(yīng)就是CSEP潛伏期值的延長，且動(dòng)物在術(shù)后第1天后肢的運(yùn)動(dòng)功能評分也下降了，說明用藥劑量偏大，對脊髓組織造成了壓迫。術(shù)后6周對動(dòng)物再次進(jìn)行CSEP測定及運(yùn)動(dòng)功能評分發(fā)現(xiàn)，不論是CSEP潛伏期值還是運(yùn)動(dòng)功能評分均恢復(fù)正常，可做出如下解釋:C、D組盡管用藥劑量較大，但隨著時(shí)間的推移，藥物在體內(nèi)被代謝掉，對脊髓的壓迫也逐漸解除。

本實(shí)驗(yàn)提示，在研發(fā)一種新的生物材料時(shí)，尤其是應(yīng)用于脊柱、脊髓等特殊部位時(shí)，不僅要關(guān)注材料的體外效能，還要關(guān)注其某些物理學(xué)特性，以保證臨床應(yīng)用的安全性。

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