何 麗

(自貢市婦幼保健院急診科，四川 自貢 643000)

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中早產(chǎn)兒和足月兒在接受治療和護(hù)理中包括大量與疼痛有關(guān)的診斷性、治療性操作，其中常見(jiàn)的為外周靜脈穿刺。大量的研究證明新生兒(包括早產(chǎn)兒和足月兒)不僅能感知疼痛，而且能夠記憶疼痛，甚至比年長(zhǎng)兒和成人對(duì)疼痛的感知更加強(qiáng)烈和敏感[1]。本研究旨在探討留置針的不同穿刺方法對(duì)針刺疼痛的影響，以及減輕留置針穿刺時(shí)所致疼痛的感覺(jué)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6～8月在我院NICU住院的新生兒80例。其中早產(chǎn)兒30例，足月兒50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡>30周；②體重＞1.25 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生后Apgar評(píng)分<7分；②需供氧或使用輔助呼吸；③24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜藥；④有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；⑤有先天畸形和手術(shù)史。兩組患兒在性別、胎齡、體重方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，

1.2 方法 兩組穿刺前采用發(fā)展性照顧的方法[2]使患兒處于安靜狀態(tài)，留置針選用24GA×0.75Y型密閉式靜脈留置針。由專(zhuān)人(工作年齡8年取得護(hù)師資格)穿刺并同一人記錄患兒的各項(xiàng)內(nèi)容。兩組患兒選用雙上肢手背淺靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒穿刺部位。觀察組采用左手固定患兒肢體，右手捏住重疊的留置針柄，針芯柄在下，Y型柄在上[3]，在血管正上方以新穿刺方法穿刺[4]。確保外套管在血管內(nèi)后利用大拇指頂住Y型柄向前，食指頂住針芯柄向后，拇指與食指迅速錯(cuò)開(kāi)。而對(duì)照組在常規(guī)消毒后，捏住針芯柄在血管前方以常規(guī)穿刺方法穿刺，進(jìn)入血管后用左手將外套管慢慢送如血管內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)收集患兒一般資料，包括胎齡、日齡、性別、體重、Apgar評(píng)分、入院時(shí)間、入院診斷。(2)采用新生兒急性疼痛行為評(píng)分量表(DAN)[5]，該量表包括面部表情、肢體活動(dòng)、聲音表現(xiàn)三部分。其中面部表情為0～4分的五級(jí)評(píng)分，其他兩部分為0～3分四級(jí)評(píng)分。總分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。(3)記錄靜脈穿刺結(jié)束1 min內(nèi)啼哭時(shí)間＞20 s的例數(shù)。(4)記錄兩組患兒一次穿刺成功的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評(píng)分 對(duì)照組新生兒面部表情、肢體活動(dòng)、聲音表現(xiàn)評(píng)分與觀察組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組新生兒留置針穿刺時(shí)產(chǎn)生疼痛評(píng)分情況比較(±s，分)

表1 兩組新生兒留置針穿刺時(shí)產(chǎn)生疼痛評(píng)分情況比較(±s，分)

組別 面部表情 肢體活動(dòng) 聲音表現(xiàn) 總分對(duì)照組觀察組t值P值3.08±0.73 1.48±0.78 9.47<0.01 2.33±0.66 1.05±0.64 8.83<0.01 2.15±0.83 1.03±0.53 7.18<0.01 7.56±2.22 3.56±1.95 8.5<0.01

2.2 啼哭人數(shù) 兩組新生兒在靜脈穿刺結(jié)束1 min內(nèi)啼哭時(shí)間＞20 s的情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒1 min內(nèi)啼哭例數(shù)比較(例)

2.3 一次穿刺成功的人數(shù) 兩組患兒一次性穿刺成功的情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒一次穿刺成功例數(shù)比較(例)

3 討論

3.1 外周靜脈穿刺對(duì)新生兒造成疼痛的反應(yīng)及對(duì)新生兒的影響 動(dòng)靜脈穿刺是引起新生兒急性疼痛的主要來(lái)源之一，而且病情危重的新生兒經(jīng)歷穿刺的次數(shù)更多。疼痛是一種主觀體驗(yàn)，對(duì)于無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)自我感受的新生兒來(lái)說(shuō)包括生理的和行為的反應(yīng)。靜脈穿刺可使面部表情改變(啜泣、睜眼、擠眼、皺眉、鼻唇溝加深)并伴有肢體活動(dòng)(輕柔活動(dòng)、腳趾張開(kāi)、腿緊繃并抽搐、上肢揮動(dòng)不安)和聲音的改變(短暫呻吟、間或哭鬧、長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)哭鬧)。

早產(chǎn)兒和足月兒在遭受疼痛及有害刺激時(shí)表現(xiàn)與成人同樣的“壓力反映”交感神經(jīng)興奮增加，表現(xiàn)為心率、呼吸、血壓增加，恐懼，焦慮，耗氧增加，肺通氣灌注比例失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)吸收減少，胃酸分泌增加。當(dāng)疼痛反復(fù)發(fā)作和持續(xù)存在時(shí)體內(nèi)激素分泌和代謝紊亂，免疫力下降，康復(fù)遲緩，病死率增加[6]和新生兒外感受器敏感化[7]。即使是無(wú)疼刺激，如體格檢查都會(huì)認(rèn)為是疼痛刺激，新生兒反復(fù)疼痛刺激的近期危害可引起痛覺(jué)改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適，遠(yuǎn)期危害有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、認(rèn)知行為障礙和適應(yīng)能力差等問(wèn)題[8]。所以臨床工作者應(yīng)重視新生兒疼痛的嚴(yán)重性，積極有效的干預(yù)不僅促成好的臨床結(jié)局，還將有效阻斷疼痛的危害。

3.2 新穿刺方法對(duì)減輕新生兒針刺疼痛的有效性及可行性

3.2.1 新穿刺方法能有效緩解新生兒靜脈穿刺時(shí)的痛感 血管正上方以35°～45°的角度快速穿刺組患兒疼痛總分為(3.56±1.95)分。與對(duì)照組患兒感知的疼痛程度比較有所減輕，同時(shí)此組患兒在面部表情、肢體活動(dòng)、聲音表現(xiàn)各方面得分均有下降，尤其是面部表情降低更明顯，觀察組面部表情的分值(1.48±0.78)分。有報(bào)道面部表情是反映新生兒對(duì)疼痛感應(yīng)程度的重要指標(biāo)，這也進(jìn)一步說(shuō)明在血管正上方以35°～45°快速穿刺確實(shí)能起到鎮(zhèn)疼作用，當(dāng)穿刺點(diǎn)在血管前方穿刺角度為15°～30°時(shí)穿刺阻力增大，留置針在皮下潛行距離相對(duì)增加，而皮下組織廣泛分布神經(jīng)末梢，外套管前端與組織摩擦使疼痛增加，而改進(jìn)后的穿刺方法可減少留置針前端在皮下潛行的距離，從而減少摩擦使疼痛減輕。當(dāng)進(jìn)針?biāo)俣瓤?，針頭很快進(jìn)入皮膚，在表皮停留的時(shí)間短，行程短，疼覺(jué)小。同時(shí)針頭與皮膚接觸的面積小，表皮損傷范圍小，相應(yīng)的減輕患兒靜脈穿刺的疼覺(jué)。

3.2.2 新穿刺方法成功率高，能間接起到減輕疼痛的作用 常規(guī)的穿刺方法易造成穿破血管引起疼痛，因Y型留置針不象直型留置針見(jiàn)回血左手繃緊皮膚而右手可單手送留置針外套管，這樣就避免了因皮膚未繃緊而影響穿刺成功。以往使用Y型留置針時(shí)見(jiàn)回血后左手送外套管右手退針芯，像新生兒血管細(xì)，再加上患兒肢體運(yùn)動(dòng)無(wú)法繃緊皮膚影響穿刺成功率，而改進(jìn)后的穿刺方法能提高穿刺成功率，從而間接的減輕患兒的疼痛。

綜上所述，新穿刺方法操作簡(jiǎn)單，易掌握，具有較強(qiáng)的實(shí)用性，只需增加穿刺的角度和改變持針的方法，就能降低針刺疼痛和提高穿刺的成功率，在穿刺的操作流程中方便易行。故建議采用捏住重疊的留置針柄，在血管正上方以35°～45°角度快速進(jìn)針的方法進(jìn)行靜脈穿刺。

[1]Anand KJ.Clinic importance of pain and stress in preterm neonates[J].Biol Neonate,1998,73(1):1-9.

[2]周月蛾,張 宏.發(fā)展性照顧對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒的影響[J].兒醫(yī)科技情報(bào),2003,4:40-41.

[3]陳月英,孫秀鳳.小兒靜脈留置針穿刺方法的改進(jìn)[J].護(hù)理研究,2008,22(3):589.

[4]姚憲華.靜脈留置針穿刺角度的探討[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2004,17:10.

[5]Carbajal R,Paupe A,Hoenn E,et al.APN evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants[J].Arch Pediatr,1997,4:623-628.

[6]王曉東,羅先瓊.新生兒疼痛的管理[J].國(guó)際護(hù)理雜志,2006,25(9):677-680.

[7]高海霞,陳金立.非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)足跟采血所致新生兒疼痛的影響[J].中華護(hù)理雜志,2008,43:53-55.

[8]徐東鵑,王克芳.新生兒疼痛的評(píng)估工具[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(10):790-792.