陳 勇，李素貞，李光武，陳向瓊

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科，海南 海口 570102)

臨床牙冠較短(<5 mm)且缺損范圍較大的磨牙通常行樁核冠修復(fù)，其冠固位力不足易脫落，通過牙體預(yù)備時(shí)使軸壁相互平行、制作軸溝及針道等措施可增強(qiáng)固位力及抗力，但對(duì)牙冠較短的牙齒作用不大[1]，或增加基牙ó齦距使用金屬冠設(shè)計(jì)也影響了美觀。插銷式金瓷嵌體冠同時(shí)兼顧了嵌體和樁冠的優(yōu)點(diǎn)，通過剩余牙體各軸壁的冠外固位、髓腔的冠內(nèi)固位以及根管固位獲得固位力，還極大的恢復(fù)了美觀，避免了單純部分冠邊緣線較長易齲壞和單純?nèi)谛迯?fù)短冠基牙固位力不足的缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2011年7月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的13例患者13顆短冠磨牙為研究對(duì)象。男性5例，女性8例，年齡22～48歲?；佳兰{入要求 齦距離＜5 mm；大面積缺損，部分缺損可位于齦下0.5 mm以內(nèi)；不行牙冠延長術(shù)；X線顯示患牙經(jīng)過完善的根管治療，1周無臨床癥狀，根尖陰影觀察3個(gè)月后陰影減??；無牙周病或只有輕度的牙槽骨吸收經(jīng)過完善牙周治療后病變停止。

1.2 修復(fù)方法

1.2.2 根管預(yù)備 常規(guī)根管預(yù)備器械與方法。根據(jù)X線及根充記錄評(píng)估根備走向和長度。選擇和制備主體樁道及插銷樁樁道：插銷樁道選擇較粗的根管沿著根管的自然走向，保證不側(cè)穿的情況下盡量延長，根尖留至少4 mm的充填物；主體樁道選擇較細(xì)的根管，與就位道一致，在保證牙根根管周壁組織夠厚情況下盡量延長長度和加大直徑。如果某側(cè)壁存留牙體組織較多，選擇同側(cè)根管作為主體樁道，預(yù)備方向與就位道一致，在保證牙根根管周壁組織夠厚情況下盡量延長長度和加大直徑，而插銷樁樁道沿著基牙根管的自然走向，保證不側(cè)穿的情況下盡量延長，根尖留至少4 mm的充填物。

1.2.3 取模 采用瓊脂和藻酸鹽印模材料聯(lián)合制取印模，灌注超硬石膏模型(見圖2)，VITA比色板比色。

圖2 牙體制備后模型像

1.2.4 制作修復(fù)體 送加工廠間接法制作插銷式鈷鉻合金烤瓷嵌體冠(見圖3、圖4)。

圖3 金瓷嵌體冠像

圖4 插銷式金瓷嵌體冠像

1.2.5 試戴及粘結(jié) 試戴(見圖5)，采用玻璃離子粘固。1 h后磨除插銷樁高于ó面部分以及冠內(nèi)2 mm，玻璃離子充填，調(diào)，拋光。

圖5 金瓷嵌體冠口內(nèi)像

1.3 療效評(píng)價(jià) 修復(fù)完成6個(gè)月、1年、2年后復(fù)查療效

2 結(jié)果

修復(fù)13例患牙復(fù)查時(shí)間最長24個(gè)月，最短6個(gè)月，均無自覺癥狀，修復(fù)體完整，無繼發(fā)齲，無松動(dòng)、脫落，無牙折，邊緣密合，齦緣無紅腫，患牙無叩痛，咀嚼功能好。

3 討論

隨著根管治療和修復(fù)手段的改進(jìn)和提高，最大限度地保存殘根殘冠是口腔修復(fù)學(xué)發(fā)展的必然要求。有一些患牙臨床ó齦距離＜5 mm，咬合緊，常規(guī)采用樁核冠修復(fù)，冠固位力不足而易脫落，如果出現(xiàn)根管彎曲、根短或根管鈣化等情況導(dǎo)致樁道長度不夠，樁核固位不足脫落，且可能因?yàn)樵黾踊括l距采用金屬全冠設(shè)計(jì)而影響美觀。

磨牙髓室呈立方形，髓室底在頸緣下約2 mm，采用嵌體冠修復(fù)，嵌體作為冠內(nèi)固位體利用髓腔固位，全冠作為冠外固位體利用剩余基牙外側(cè)軸壁固位，以及兩者之間形成的內(nèi)外機(jī)械嵌合力和制鎖作用，可為全冠提供良好的固位力，而且其頸環(huán)包繞牙體形成箍效應(yīng)要優(yōu)于冠包繞牙體[2]，髓室再預(yù)備可獲得臨床滿意的固位[3]，已獲得良好的臨床療效[3-5]。但是有一些缺損較大，去凈齲壞組織和薄壁弱尖后剩余牙體組織不足，無法預(yù)備出良好的髓腔洞形使得髓腔軸壁外展角過大，降低了髓腔內(nèi)固位。其次，有的軸壁缺損位于齦下，完整的髓腔深度較淺，使得嵌體冠固位仍顯不足，而磨牙的多根管方向與就位道方向往往不一致，難以獲得足夠的根管固位力。插銷式嵌體冠的根管固位及抗力原理同插銷式分體樁核，它不受根管方向不一致的影響。有研究認(rèn)為2個(gè)根管樁能顯著增加固位力[6]，髓腔和互成角度有制鎖作用的2根管樁能滿足修復(fù)體的固位需要[7]，因而本研究采用髓腔、2根管和殘余冠部牙體外側(cè)軸壁固位是可行的。

牙體嚴(yán)重缺損，牙本質(zhì)肩領(lǐng)不足，會(huì)使得牙本質(zhì)應(yīng)力集中于頸緣[8]，降低了樁核冠箍效應(yīng)和牙齒的抗折裂能力。臨床上可采用冠延長術(shù)獲得足夠牙本質(zhì)肩領(lǐng)，但患者往往因費(fèi)用及對(duì)手術(shù)的恐懼而不接受，也有研究認(rèn)為冠延長把冠邊緣向根方移動(dòng)2 mm所獲得的牙本質(zhì)肩領(lǐng)會(huì)導(dǎo)致牙體抗靜態(tài)載荷的能力下降[9]。髓腔、剩余牙體的軸面以及根管的預(yù)備均會(huì)大大降低殘余牙體組織的抗力，短樁嵌體冠三位有限元實(shí)驗(yàn)提示樁長度越短，牙體應(yīng)力峰值從根頸部趨向于頸緣[10]，使得頸部牙體組織不足的牙折裂概率增大，因而剩余各軸壁牙體組織厚度的要求對(duì)于修復(fù)體的預(yù)后影響，有待進(jìn)一步觀察和比較。雖然不同病例頸部牙體厚度不同，有些軸壁不能獲得足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)和肩臺(tái)，強(qiáng)行預(yù)備肩臺(tái)會(huì)削弱剩余牙體的抗力，因此本研究制備短斜面以增加邊緣密合性，減少邊緣微滲漏，防止繼發(fā)齲。髓室內(nèi)嵌體、冠的環(huán)抱、殘余冠部牙體組織及根管共同構(gòu)成插銷式嵌體冠的抗力體系，插銷式嵌體冠將部分應(yīng)力分散于牙根，降低了頸部牙體組織不足的基牙冠折概率，但同時(shí)增加了根折概率。本研究沒有發(fā)現(xiàn)牙折，可能與觀察例數(shù)不夠、觀察時(shí)間不夠長、盡量保留足夠厚度牙體組織及應(yīng)力分散等因素有關(guān)。

牙周和根尖的健康是修復(fù)前和修復(fù)過程中的注意事項(xiàng)，以防止修復(fù)后出現(xiàn)食物嵌塞和根管治療失敗需要拆除修復(fù)體來重新根管治療和建立新的鄰接關(guān)系，因?yàn)椴邃N式金瓷嵌體冠的拆除是非常困難的。

插銷樁與冠主體之間的粘固劑在口腔環(huán)境如溫度、唾液以及應(yīng)力的作用下溶解導(dǎo)致微滲漏對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。貴金屬鑄造精度高，邊緣密合性好，本研究均采用插銷式鈷鉻合金嵌體冠修復(fù)，如其能與貴金屬的修復(fù)效果對(duì)比將有助于臨床選擇性價(jià)比高的修復(fù)體。插銷式金瓷嵌體冠修復(fù)短冠磨牙簡單易行，復(fù)診次數(shù)少，費(fèi)用相對(duì)較低，相對(duì)美觀，容易被患者接受，是一種經(jīng)濟(jì)快捷的修復(fù)方法。插銷式金瓷嵌體冠修復(fù)崩瓷后二次修復(fù)困難，臨床上應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)證，必要時(shí)可改為插銷式金屬樁冠。

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