臺(tái) 勇，婁衛(wèi)華，王 衛(wèi)，朱曉遠(yuǎn)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 河南鄭州 450052)

喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)和放療，手術(shù)方式為以全喉切除術(shù)為代表的根治性手術(shù)。但隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，在徹底切除病變的前提下，功能保全性手術(shù)愈來(lái)愈受到重視，尤其對(duì)于早期喉癌，行喉部分切除術(shù)既可徹底切除病變又能保留喉的各種功能。聲門型喉癌在我國(guó)喉癌中最為常見(jiàn)，其部位和解剖學(xué)特點(diǎn)，決定了它較早臨床表現(xiàn)及較少的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。對(duì)于T1期病變切除單側(cè)或雙側(cè)聲帶?？蛇_(dá)到根除癌組織的目的。切除1側(cè)聲帶者，因?qū)?cè)聲帶上皮組織完整，發(fā)生喉腔粘連而致喉狹窄者少見(jiàn);須切除雙側(cè)聲帶者，術(shù)后常遺留較大面積喉腔粘膜缺損，發(fā)生喉腔粘連的幾率較高，引起的喉狹窄可造成喉功能障礙和拔管困難，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，因此，如何預(yù)防術(shù)后喉狹窄是術(shù)者必須面對(duì)的問(wèn)題;本研究對(duì)15例TI期雙側(cè)聲帶受累的聲門型喉癌患者行雙側(cè)聲帶切除術(shù)后，均置入T形硅膠膜，術(shù)后獲得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2010年5月至2012年5月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療單純雙側(cè)聲門型喉癌(T1期)患者15例，其中男性13例，女性2例;年齡在39～76歲，中位數(shù)為63歲，病理診斷全部為鱗狀細(xì)胞癌，喉癌分化程度:高分化鱗癌10例，中分化癌5例。

1.2 手術(shù)方法 局麻氣管切開(kāi)，插入麻醉插管，接呼吸機(jī)實(shí)施全麻。沿前正中線裂開(kāi)甲狀軟骨板，暴露喉腔。分別切除雙側(cè)聲帶至甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)，若前聯(lián)合受侵，則術(shù)中切除前連合及正中線兩側(cè)約5 mm甲狀軟骨翼板，同時(shí)切除雙側(cè)環(huán)甲肌至甲狀軟骨切跡之間喉前淋巴組織。于雙聲帶創(chuàng)面之間植入T形硅膠膜，務(wù)必使膜完全隔開(kāi)雙側(cè)聲帶創(chuàng)面，用縫線將T形膜固定于雙側(cè)甲狀軟骨板，沖洗術(shù)腔后逐層關(guān)閉。術(shù)后鼻飼飲食1周，2～5 d堵管，術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)霧化吸入，咳嗽較劇烈的病人可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，以利于傷口愈合和喉功能恢復(fù)。T形硅膠膜放置1月后，局麻下切開(kāi)原切口取出;鼓勵(lì)患者適當(dāng)用聲，常規(guī)霧化吸入，并試堵氣管套管，24 h無(wú)明顯呼吸困難，則可拔除氣管套管。

2 結(jié)果

15例患者接受喉裂開(kāi)雙側(cè)聲帶切除及T形硅膠膜置入術(shù)，術(shù)后2～5 d堵管后，呼吸平穩(wěn)，7 d拔除胃管后進(jìn)食、飲水正常，無(wú)嗆咳。1月后取出T形硅膠膜，硅膠模取出術(shù)后臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。硅膠模取出后10 d:15例患者均順利拔除氣管套管，無(wú)呼吸困難;4例患者輕度嗆咳;5例發(fā)音費(fèi)力，聲嘶較重;1例并發(fā)肺炎。術(shù)后30 d:15例患者拔管并未發(fā)現(xiàn)呼吸困難、肺炎患者;1例患者輕度嗆咳;3例發(fā)音相對(duì)費(fèi)力，聲嘶較重。術(shù)后90 d:14例患者發(fā)音良好，無(wú)嗆咳、并發(fā)肺炎等;1例患者發(fā)音聲嘶1例患者可能因瘢痕體質(zhì)，喉腔內(nèi)肉芽組織增生明顯致Ⅱ度呼吸困難，再次行氣管切開(kāi)術(shù)，并于支撐喉鏡下行肉芽組織切除術(shù)，術(shù)后2 d順利拔管，住院期間未出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳、并發(fā)肺炎等。術(shù)后1 a:15例患者均發(fā)音良好、無(wú)呼吸困難、飲食嗆咳，并發(fā)肺炎等并發(fā)癥;纖維喉鏡檢查未見(jiàn)明顯肉芽組織增生或喉璞形成。

表1 15名患者T形硅膠膜取出后之臨床表現(xiàn)

3 討論

目前聲門型喉癌特別是早期聲門型喉癌，CO2激光、放療及低溫等離子射頻消融治療較開(kāi)放手術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)［2］，但對(duì)于侵及前聯(lián)合的聲門型喉癌不論是激光治療、放射治療，還是等離子治療，療效皆低于未侵犯前聯(lián)合的聲門型喉癌［3，4］，而喉裂開(kāi)術(shù)尤其適合侵犯前聯(lián)合伴或不伴喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲門型喉癌。雙側(cè)聲帶受累者須切除雙側(cè)聲帶者，術(shù)后引起的喉狹窄可造成喉功能障礙和拔管困難。因此，如何預(yù)防術(shù)后喉腔瘢痕性狹窄是術(shù)者必須面對(duì)的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外有人采用金屬支架、水囊、橡膠指套等植入的方法預(yù)防雙聲帶切除術(shù)后喉狹窄，由于效果不理想，并發(fā)癥多現(xiàn)已摒棄。后又應(yīng)用Telfon、硅橡膠及其他組織相容性較好的物質(zhì)［5］。

本文中利用醫(yī)用T形硅膠膜，并在聲門型喉癌術(shù)后喉功能重建中的應(yīng)用取得了良好的效果，其優(yōu)點(diǎn)是:①由相互垂直的兩塊硅膠膜片組成，與傳統(tǒng)喉模相比，即可達(dá)到避免喉腔粘連，又不造成喉腔正常粘膜的損傷。②因?yàn)門形硅膠膜為片狀實(shí)體，避免了干痂阻塞致嚴(yán)重的呼吸困難。③由于其為開(kāi)放式固定，故固定方法可靠。④采用了醫(yī)用硅膠材料，組織相容性好，無(wú)排斥作用。

15例患者喉裂開(kāi)雙側(cè)聲帶切除T形硅膠膜置入術(shù)后1月均取出，順利拔管，14例病人恢復(fù)良好，治療效果滿意，無(wú)喉狹窄表現(xiàn)，1例瘢痕體質(zhì)病人術(shù)后兩次清除肉芽組織后亦拔除氣管套管，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于瘢痕體質(zhì)的病人，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試多種方法干預(yù)創(chuàng)傷的修復(fù)，如絲裂霉素C、幾丁糖、玻璃酸納等在創(chuàng)面局部應(yīng)用，報(bào)道對(duì)預(yù)防瘢痕組織有良好效果，其在喉部手術(shù)中的應(yīng)用尚須進(jìn)一步研究。T形硅膠膜植入適用于雙側(cè)聲帶受累的單純聲門型喉癌，尤其適合侵犯前聯(lián)合的聲門型喉癌患者。其優(yōu)點(diǎn)在于既避免了喉腔粘連，又不損傷喉腔正常粘膜，明顯提高了患者生活質(zhì)量。但對(duì)于并發(fā)聲門上及聲門下喉癌患者，不適合實(shí)施此類手術(shù)。

［1］陳忠年，杜心谷，劉伯寧.婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:77-78.

［2］周梁，吳海濤，黃維庭，等.CO2激光在聲門型喉癌外科治療中的應(yīng)用［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2008，43(10):742-745.

［3］張慶峰，劉得龍，宋偉，等.等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效觀察［J］.臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2011，18(25):855-856.

［4］黃志剛，韓德民，于振坤，等.CO2激光手術(shù)治療聲門型喉癌療效分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(3):219-222.

［5］徐文，韓德民，李紅艷，等.支撐喉鏡下喉硅膠膜置入及聲帶縫合手術(shù)治療喉蹼［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2007，42(8):581-584.