班正鋒 零興勤 梁 華 王啟俊 彭兗萊

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001，E-mail：21571731@qq.com)

臨床創(chuàng)新

支撐喉鏡顯微手術(shù)兩種體位聲門暴露程度的比較

班正鋒 零興勤 梁 華 王啟俊 彭兗萊

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001，E-mail：21571731@qq.com)

目的 比較全身麻醉下支撐喉鏡手術(shù)中Extension-Flexion位和Extension-Extension過伸位兩種體位對(duì)聲門暴露程度的影響。方法 選擇全麻下行支撐喉鏡手術(shù)的喉部疾病成年患者102例，在使用同一型號(hào)支撐喉鏡下每個(gè)患者先后采取Extension-Flexion位和Extension-Extension位兩種體位暴露聲門，記錄每個(gè)體位下聲門的暴露分級(jí)，比較兩種體位在支撐喉鏡手術(shù)中聲門暴露程度上的差異。結(jié)果 Extension-Flexion體位與Extension-Extension體位聲門暴露程度不同，Extension-Flexion體位對(duì)聲門的暴露程度高于Extension-Extension體位(P<0.05)。結(jié)論 Extension-Flexion位較Extension-Extension位更利于支撐喉鏡下的聲門術(shù)野暴露，應(yīng)在術(shù)中作為首選的體位。

支撐喉鏡；Extension-Flexion體位；喉疾病；Extension-Extension體位；聲門暴露程度

支撐喉鏡顯微手術(shù)是治療下咽及喉部病變的一種有效手術(shù)方式，聲門暴露效果的好壞直接影響到手術(shù)的效果，良好的術(shù)野暴露有利于病變的準(zhǔn)確定位及減少各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。目前對(duì)影響聲門暴露效果因素研究較多，這些研究可以對(duì)術(shù)前評(píng)估有一定指導(dǎo)，但對(duì)聲門術(shù)野的暴露則以手術(shù)體位、手術(shù)器械的使用更為直接重要，而采用何種手術(shù)體位最利于聲門的暴露普遍被忽視。目前國內(nèi)各家醫(yī)院在支撐喉鏡顯微手術(shù)中采用的手術(shù)體位不一，尚未達(dá)成共識(shí)。在實(shí)際應(yīng)用中主要有以下幾種體位，即Extension-Flexion位(頸胸關(guān)節(jié)屈曲、寰枕關(guān)節(jié)仰伸，也稱Boyce-Jackson體位、嗅物位、E-F位)、Extension-Extension過伸位(頸胸關(guān)節(jié)與寰枕關(guān)節(jié)均仰伸，E-E位)、Flexion-Flexion過屈位(頸胸關(guān)節(jié)與寰枕關(guān)節(jié)均屈曲，F(xiàn)-F位)，F(xiàn)-F位因體位影響手術(shù)操作而極少運(yùn)用。本研究比較兩種體位下(E-F位和E-E位)支撐喉鏡聲門暴露的程度，以確定何種體位更科學(xué)、更利于暴露聲門從而能順利完成手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月至2015年6月我科收治的所有全麻下行支撐喉鏡手術(shù)的喉部疾病成年患者102例，其中男47例，女55例，年齡22～78(43.87±11.58)歲。其中聲帶小結(jié)或息肉84例，聲帶囊腫7例，喉乳頭狀瘤7例，喉血管瘤1例，聲突肉芽腫1例，喉不典型增生1例，喉真菌病1例。術(shù)前均經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和電子纖維喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎病變?nèi)绻潭?、脫位、結(jié)核、外傷等或頦下有較大瘢痕以致頭部不能后仰的患者。

1.2 方法 全組病例手術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)師完成，術(shù)前均簽署知情同意書，所有患者均使用咪達(dá)唑侖5～10 mg、芬太尼2～4 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg靜脈復(fù)合麻醉，面罩控制呼吸，2～3 min后行氣管插管(采用5.5～6.5 mm氣管插管)，常規(guī)消毒包頭鋪單，每個(gè)患者均使用國產(chǎn)大號(hào)支撐喉鏡(杭州桐廬公司生產(chǎn))，術(shù)前隨機(jī)抽簽決定兩種手術(shù)體位的次序，采取E-F位(肩下不墊枕，枕下墊7～10 cm頭圈，術(shù)者將患者頭后仰，頭頸擺放成E-F體位)、E-E位(肩下墊枕，頭下不墊圈)兩種體位暴露聲門，每個(gè)體位進(jìn)行重復(fù)2次喉鏡聲門暴露操作：左手以一塊方紗保護(hù)牙齒，右手持喉鏡，直視下進(jìn)入患者口腔，從舌背送入，于舌根正中進(jìn)入咽腔，挑起會(huì)厭，暴露聲門，固定喉鏡，觀察聲門情況。記錄每個(gè)體位下聲門的暴露分級(jí)(如每個(gè)體位下重復(fù)2次聲門暴露程度一致，則取1次記錄；如重復(fù)2次聲門暴露程度不一致再行第3次聲門暴露，取2次暴露程度相同記錄)。每個(gè)體位更換間隔40 s。

1.3 評(píng)價(jià)方法 為更好比較這2種手術(shù)體位聲門暴露的效果，針對(duì)喉顯微外科術(shù)中情況，本研究參考Cormack-Lehane評(píng)分分級(jí)方法[1]，提出了新的聲門暴露分級(jí)方法對(duì)支撐喉鏡下聲門暴露程度進(jìn)行分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)：自然情況下聲門可完整暴露；Ⅱ級(jí)：自然情況下僅聲帶前聯(lián)合無法暴露；Ⅲ級(jí)：自然情況下僅聲帶前1/3無法暴露；Ⅳ級(jí)：自然情況下聲帶前2/3無法暴露，僅可暴露聲帶后1/3，即聲帶突。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多分類計(jì)數(shù)配對(duì)資料比較采用Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

E-F與E-E兩種體位聲門暴露程度不同，E-F體位對(duì)聲門的暴露程度高于E-E體位(Z=-8.633，P<0.001)，見表1。

表1 E-F與E-E兩種體位聲門暴露程度比較(n)

3 討 論

喉顯微外科手術(shù)通常使用支撐喉鏡暴露術(shù)野，用以診斷或切除喉部及聲門下病灶。術(shù)野暴露良好有利于疾病的準(zhǔn)確診斷和手術(shù)操作的順利進(jìn)行，并能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。聲門暴露程度與手術(shù)體位的選擇、手術(shù)器械的使用直接相關(guān)。何種體位更適合支撐喉鏡下的聲門暴露，國內(nèi)尚無相關(guān)對(duì)比研究，國外研究也較少。

支撐喉鏡暴露聲門的操作過程中寰枕關(guān)節(jié)和胸頸關(guān)節(jié)起著重要作用，通過調(diào)整這兩個(gè)關(guān)節(jié)的角度至合理位置使口、咽、喉盡可能保持在同一平面有利于聲門更好暴露。Hochman等[2]報(bào)告了3種體位(E-E位、E-F位和F-F位)顯微喉鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)20例患者在采用相同型號(hào)喉鏡進(jìn)行顯微喉鏡手術(shù)時(shí)，隨著體位由E-E位改變至E-F位再到F-F位時(shí)，聲門暴露的程度隨之增大。F-F位雖能夠最大限度地暴露聲門(該體位可使喉鏡前端鏡口與聲門保持垂直位置而有利于插管)，但由于該體位影響顯微喉鏡手術(shù)操作而不便應(yīng)用。而E-F體位因有利于大號(hào)喉鏡的置入從而有利于聲門的暴露，是最適合顯微喉鏡手術(shù)操作的體位。然而研究病例數(shù)較少，值得進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本量的研究。直接喉鏡與支撐喉鏡一樣均需要喉部的充分顯露，其相關(guān)研究對(duì)支撐喉鏡有重要參考價(jià)值。Bannister等[3]研究了喉鏡顯露和氣管插管時(shí)口、咽、喉3條軸線的關(guān)系，認(rèn)為“嗅物位”有利于這3條軸線重疊，是喉鏡直視下氣管插管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Tong等[4]應(yīng)用磁共振檢查和雙曲線研究方法來研究頭頸部位置對(duì)顯微喉鏡手術(shù)的影響，采用E-E位、中間體位(頭和肩膀在同一水平) 和 E-F位3種頭頸體位進(jìn)行磁共振成像檢查，將氣道在矢狀面上分為兩條曲線，分別在每次掃描中標(biāo)注喉鏡線、下頜舌骨線、氣道曲線和拐切點(diǎn)，比較3種體位下這些線形成的角度和面積以確定何種體位最佳，結(jié)果顯示E-F位是顯微喉鏡的最佳體位。而本研究病例樣本量較大，采用的研究方法和聲門暴露等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也與Hochman等[2]的研究不同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)E-F體位對(duì)聲門暴露的程度高于E-E體位(P<0.05)。除了手術(shù)體位對(duì)聲門暴露有影響，手術(shù)器械也同樣重要，本研究的支撐喉鏡聲門暴露程度能達(dá)到Ⅰ級(jí)的病例數(shù)占73.5%(75/102)，剩下不能達(dá)到Ⅰ級(jí)的病例采用喉外輔助按壓大部分能顯露病變部位從而完成手術(shù)，而對(duì)于聲門暴露困難的病例可以使用小號(hào)支撐喉鏡及喉外按壓暴露聲門，如仍不能暴露良好時(shí)可采用纖維喉鏡[5-6]及鼻內(nèi)鏡輔助下[7-8]完成手術(shù)。本組病例2例患者采用大號(hào)支撐喉鏡E-F體位不能暴露聲門前部，而改用小號(hào)支撐喉鏡后加以喉外按壓可使聲門暴露至Ⅱ級(jí)完成手術(shù)。

綜上所述，E-F體位較E-E體位更利于支撐喉鏡下的聲門術(shù)野暴露，更利于術(shù)中對(duì)病變部位進(jìn)行迅速定位，減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)中作為首選體位。

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班正鋒(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：咽喉科學(xué)。

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0253-4304(2016)01-0121-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.38

2015-08-12

2015-11-26)