呂翔 沈國(guó)華 徐巍巍 王偉

下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)已開(kāi)展四十余年，其治療機(jī)制被證實(shí)較以往任何方法更符合生物力學(xué)要求，是實(shí)現(xiàn)骨折直接愈合的最直接手段。伴隨著堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)力遮擋效應(yīng)也一直成為困擾學(xué)者們的一大難題。本研究通過(guò)對(duì)下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后患者下頜骨密度進(jìn)行測(cè)量分析，探討應(yīng)力遮擋效應(yīng)對(duì)骨折愈合的相關(guān)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003至2008年口腔科采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)治療的單側(cè)下頜體部及下頜角部骨折患者23例，男19例，女4例。

1.2 方法 23例患者均為下頜骨體部及下頜角部骨折，應(yīng)用小型鈦板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，其中13例患者采用單板固定，配合頜間牽引或行張力帶固定，其余10例患者為雙板固定?；颊咴趦?nèi)固定術(shù)2年以上拆除接骨板，應(yīng)用骨密度儀以該區(qū)域?yàn)橹行男泄敲芏葴y(cè)量，同時(shí)測(cè)量對(duì)側(cè)下頜骨同一區(qū)域骨密度值，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行比較，從而判斷應(yīng)力遮擋效應(yīng)對(duì)骨折愈合的影響。

1.3 測(cè)量方法 采用美國(guó)LUNAR公司生產(chǎn)的DPX--型雙能X線骨密度儀。測(cè)量部位：俯臥頭側(cè)位，頭與地面水平，上仰15°;范圍：耳屏前，眼外角與耳屏連線中點(diǎn)起，垂直向下至頦水平線，應(yīng)用八邊法測(cè)量指定區(qū)域骨密度值。每天測(cè)量前均進(jìn)行儀器性能檢驗(yàn)校正。

2 結(jié)果

內(nèi)固定術(shù)后2年以上拆除接骨板，在單板固定組，固定側(cè)與對(duì)側(cè)相比，所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);雙板固定組，固定側(cè)與對(duì)側(cè)的骨密度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，固定側(cè)骨質(zhì)密度明顯降低。見(jiàn)表1。

表1 下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)定不同固定方法骨密度值±s

表1 下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)定不同固定方法骨密度值±s

注：與固定側(cè)比較，*P＜0.05

單板固定組(n=13)雙板固定組(n=10) 1.94±0.25 2.30±0.22*

3 討論

所謂應(yīng)力遮擋是一種生物力學(xué)現(xiàn)象，發(fā)生于金屬矯形外科植入體植入活體骨組織后，堅(jiān)硬的植入體承受了大部分的應(yīng)力作用，并因此改變了對(duì)骨組織的正常機(jī)械刺激。促使植入體周圍骨組織的結(jié)構(gòu)、密度、硬度和力量發(fā)生適應(yīng)性改變。這一現(xiàn)象被稱為應(yīng)力遮擋效應(yīng)。根據(jù)力學(xué)超靜原理，由不同材料組成的物體結(jié)構(gòu)承載時(shí)，載荷按各材料的剛度強(qiáng)弱分配。由于鋼板的彈性模量較密質(zhì)骨至少高10倍以上，大于松質(zhì)骨的數(shù)百倍，引此功能負(fù)載大部分由金屬接骨板承擔(dān)，而固定部位骨自身所受的應(yīng)力十分有限，骨內(nèi)缺乏應(yīng)力，以致愈合后期礦化延遲，骨質(zhì)疏松，甚至造成貼近鋼板的骨出現(xiàn)吸收變薄，強(qiáng)度減弱，當(dāng)拆除固定時(shí)就可能發(fā)生再骨折［1］。近年來(lái)對(duì)下頜骨骨折應(yīng)力遮擋問(wèn)題的研究方法，是在骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定基礎(chǔ)上，通過(guò)X線、CT等監(jiān)測(cè)應(yīng)力遮擋帶來(lái)的骨骼形態(tài)及密度的改變。而采用影像學(xué)方法的評(píng)估難以準(zhǔn)確地定量進(jìn)行分析。應(yīng)用骨密度儀測(cè)量下頜骨骨密度可以對(duì)下頜骨骨密度進(jìn)行定量分析，相對(duì)于影像學(xué)的分析更準(zhǔn)確。由于下頜骨形狀不規(guī)則，不同區(qū)域骨質(zhì)密度相差較大，與測(cè)量椎體骨不同，應(yīng)用常規(guī)方法難以準(zhǔn)確地進(jìn)行骨密度的測(cè)量。我們應(yīng)用八邊法進(jìn)行測(cè)量，該方法可以準(zhǔn)確的測(cè)量指定區(qū)域骨密度值，精確地測(cè)量保證了本研究的科學(xué)性。本研究的基礎(chǔ)在于我們首先認(rèn)定同一個(gè)人雙側(cè)下頜骨相同區(qū)域骨密度一致。拆除接骨板后，對(duì)以接骨板為中心的區(qū)域行骨密度測(cè)量，同時(shí)測(cè)量對(duì)側(cè)下頜骨同一區(qū)域，并將2組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

應(yīng)力遮擋作用對(duì)骨折愈合的影響，學(xué)者們看法不一［2-4］，在早期，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定材料的高剛度為骨組織的順利愈合創(chuàng)造了穩(wěn)定的局部環(huán)境。但在骨愈合后期由于功能負(fù)載大部分落在接骨板上，使得骨折骨組織承受很少的負(fù)載，骨內(nèi)缺乏應(yīng)力，長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)造成骨質(zhì)疏松，骨量減少甚至取板后的再骨折。有學(xué)者認(rèn)為，在骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后進(jìn)行早期功能鍛煉的同時(shí)還應(yīng)當(dāng)早期取出接骨板［5，6］。眾所周知，下頜骨骨折臨床愈合時(shí)間大致為4周，但骨折處骨質(zhì)密度恢復(fù)正常大致需要3個(gè)月以上，本研究23例患者選擇取板時(shí)間均為內(nèi)固定后2年以上，旨在探討應(yīng)力遮擋效應(yīng)對(duì)骨折愈合的遠(yuǎn)期影響。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單板固定組病例取板后骨折側(cè)骨質(zhì)密度與對(duì)側(cè)并未出現(xiàn)顯著性差異，而雙板固定組骨質(zhì)密度有顯著下降。結(jié)果顯示，應(yīng)力遮擋效應(yīng)與接骨板的大小、數(shù)量緊密相關(guān)，從遠(yuǎn)期看，較之單板固定，而雙板固定組出現(xiàn)了較明顯的應(yīng)力遮擋。筆者認(rèn)為，在下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定中，保證骨折線的穩(wěn)固是第一位的，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量減少接骨板的數(shù)量，對(duì)于無(wú)明顯錯(cuò)位的骨折線，采用單板固定配合頜間牽引，對(duì)于單純下頜角骨折，在骨折線對(duì)位良好時(shí)盡量采用張力帶固定。

從理論上講，應(yīng)力遮擋效應(yīng)與接骨板的彈性模量成正比，彈性模量小的接骨板產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋作用小于彈性模量大的接骨板。從理論上講，鈦板彈性模量遠(yuǎn)小于鋼板，其應(yīng)力遮擋作用較鋼板小。本研究結(jié)果顯示，13例單板固定的患者，下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定中應(yīng)力遮擋并不顯著。而10例雙板固定的患者，表現(xiàn)了較為明顯的應(yīng)力遮擋。可以看出，盡管純鈦板具有良好的生物相容性，良好的可塑性及延展性，但對(duì)于復(fù)雜的下頜骨骨折，尤其是粉碎性骨折的患者，由于需要采用多板固定，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生更顯著的應(yīng)力遮擋，對(duì)于這樣的患者，在骨折愈合后應(yīng)及時(shí)拆除接骨板。近年來(lái)開(kāi)發(fā)了生物可降解接骨板和螺釘［7］，在骨折愈合時(shí)可緩慢降解而使剛度逐漸下降，使愈合骨逐漸承受正常應(yīng)力，避免了應(yīng)力遮擋作用引起的骨質(zhì)疏松與再骨折，而且，這種材料能完全降解吸收，不需二次手術(shù)取出，但由于其機(jī)械強(qiáng)度不足，難以提供足夠的穩(wěn)定性，且成本很高，故目前難以在臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述，在下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定中，由于鈦板生物相容性好，易于塑形，能夠保證骨折初期所需要的接骨板的高剛度，所以來(lái)鈦板作為下頜骨骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的材料通常首選。但是對(duì)于復(fù)雜骨折尤其是采用雙板固定或者多板固定的患者，在骨折后期仍要考慮拆除接骨板。

1 張益，孫勇剛主編.頜骨骨折堅(jiān)固內(nèi)固定.第1版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.163.

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3 Korioth TW，Hannam AG.Mandible forces during simulated tooth clenching.J Orofac Pain，1994，8：178.

4 劉世軍，王立軍.下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的臨床研究.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，45：474-476.

5 Alpert B，Seligson D.Removal of asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fractures.J Oral Maxillofac Surg，1996，54：618.

6 盧軍，斯方杰，李明，等.下頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定應(yīng)力遮擋作用的有限元分析.中華口腔醫(yī)學(xué)處科雜志，1995，5：23.

7 Yerit KC，Enislidis G，Schopper C，et al.Fixation of mandibular fractures with biodegradable plates and screws.Oral Surg Oral Med Oral Pathol O-ral Radiol Endod，2002，94：294.