龐震

[摘要]隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的深入，推動社會保險制度尤其是醫(yī)保制度的發(fā)展，逐步推進和保障民生水平的提高已經(jīng)勢在必行，因此對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的分析和實用技術的提高具有重要意義。由于醫(yī)療保險涉及諸多行業(yè)領域，最重要的如醫(yī)院、社保局、銀行及上億的參加群等，其間需要整合、分析和管理大量的數(shù)據(jù)材料，因而需建立系統(tǒng)全面的醫(yī)療保險信息管理和決策支持系統(tǒng)，并結合我國國情和國外處理相關問題的經(jīng)驗，提出相應策略，以便于充分管理和應用大量醫(yī)保費用的數(shù)據(jù)分析，從而完善醫(yī)療保險費用的控制和管理方式。

[關鍵詞]醫(yī)療保險；總額費用控制；對策措施

[中圖分類號]：F0

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5158（2013）05-0093-01

前言

目前隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷深化和推進改革，醫(yī)保制度已經(jīng)深入到廣大人民群眾的生活，在解決群眾“看病難、看病貴”的問題上取得了良好的效果。由于我國醫(yī)療制度本身不完善及發(fā)展的不健全，以及控制和管理方法上的漏洞，均導致現(xiàn)階段醫(yī)?？傤~費用高漲且尚無行之有效的控制手段。文章從完善醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保機制和醫(yī)院管理策略的角度出發(fā)，借鑒國外醫(yī)保費用控制的技術措施和經(jīng)驗，提出我國應用計算機網(wǎng)絡技術進行醫(yī)保費用控制的完善建議。

一.我國醫(yī)保總額費用控制概述

自上世紀70年代來醫(yī)療費用快速上漲，威脅世界各國衛(wèi)生保健制度的平穩(wěn)發(fā)展，我國也不例外。進人21世紀的十年間，隨著我國人口老齡化的影響、科技日新月異以及經(jīng)濟迅速發(fā)展促進人們生活水平提高，這些也導致現(xiàn)今社會疾病種類增多和民眾對醫(yī)療需求的提高，醫(yī)療費用的急劇增長成為必然。盡管世界各國都有不同醫(yī)保制度，但都面臨費用超支的難題。高額的醫(yī)療費用成為各國財政的負擔，一定程度上引發(fā)赤字和患者因病導致貧困，最終致使經(jīng)濟發(fā)展疲乏，也影響社會穩(wěn)定。如1992年美國醫(yī)療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫(yī)療費1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，2002年達到5000美元，成為世界第一。

為有效控制醫(yī)保總額費用，世界各國對各自醫(yī)療保障政策都有相應的改革，基本上分兩類：一是制定科學合理的費用償付管理模式來控制醫(yī)療費用增長，二是合理使用醫(yī)療保險基金，提高醫(yī)療保險基金支出水平以及降低參保人員負擔等。我國的醫(yī)療保險制度改革發(fā)展處于初級階段，需要在總結經(jīng)驗的基礎上制定科學合理的費用控制方法。

二.醫(yī)保費用超支的原因分析

首先，醫(yī)保管理本身是現(xiàn)階段的新課題，不僅涉及面大、管理范圍廣，而且在實踐中會不斷出現(xiàn)新問題，需要不斷加以規(guī)范。在社會實踐中，政府為防范醫(yī)療機構不規(guī)范行為，希望通過競爭來制約醫(yī)?？傤~超標，往往采取擴大定點醫(yī)療機構和定點藥店的方式，防止醫(yī)保資金流失。然而在無相關法規(guī)出臺進行規(guī)制時，這種措施更像是揚湯止沸，僅通過多擴大管理范圍，增加醫(yī)保資金的支出渠道，難免增加人為因素的干擾，出現(xiàn)更多管理漏洞，造成更多的醫(yī)保資金流失。

其次，醫(yī)療費用支付方式無相應約束機制。門診或住院均可無限制進入統(tǒng)等段，使得參保者對自己的醫(yī)保資金卡沒有費用管理意識，這些一定程度上造成嚴重冒卡的一卡多用現(xiàn)象頻發(fā)，為有限的醫(yī)保資金大量流失的重要原因之一。醫(yī)保消費者的消費需求是不斷擴大的，而醫(yī)療保險基金的范圍標準是有限的，兩者往往沖突，但醫(yī)療機構中的部分醫(yī)務人往往超保險基金范圍外亂開診療，開大額藥品等。由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同且差距大，醫(yī)保藥品范圍需細分標準執(zhí)行。

再次，少數(shù)醫(yī)務人員費用控制意識不夠，內(nèi)部運作不合規(guī)范，缺乏有效管理和監(jiān)督導致醫(yī)院醫(yī)?？傤~超額的情況并不鮮見。醫(yī)院內(nèi)部的管理往往會涉及群體性利益，是一個艱難有復雜的過程，在醫(yī)院制定規(guī)則后的行為操作過程中對醫(yī)保資金的控制常常難以到位。

此外，人口老齡化速度加快，退休人員占總參保人數(shù)比例不斷上升，而且相當部分老年病多且就診率高，支出多也是醫(yī)?？傤~難控制的原因。

三.完善醫(yī)?？傤~費用控制的對策與思考

第一，鑒于上述情形分析和市場的需求，重視信息化手段，建立完善的醫(yī)療保險決策系統(tǒng)支持是極必要的方案之一。建立健全醫(yī)療保險決策系統(tǒng)勢必完善OLAPNDM技術，該方案主要是通過對數(shù)據(jù)庫特點的把握和利用，將醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的業(yè)務數(shù)據(jù)歸類匯總，并有組織地存儲到數(shù)掘倉庫中，以便于數(shù)據(jù)查詢和檢索。通過利用OLAP（即On-Line Analytical Processing，聯(lián)機分析處理）和數(shù)掘挖掘（即Data Mining）技術，對數(shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)進行各種復雜的分析，如關聯(lián)分析和趨勢分析等，從而為醫(yī)保機構的決策提供重要的依據(jù)，同時也可以為疾病的治療和防范提供一定的依據(jù)。

第二，通過實行總額預付制促使醫(yī)療機構自發(fā)加強成本控制和管理。對醫(yī)院等醫(yī)療機構來說原本是創(chuàng)收的項目，使得如檢查、化驗、手術、藥物等基本診療變成醫(yī)院成本消耗，對縮小醫(yī)院的利潤空間有明顯效果，每增加一項診療處置就增加一項成本，能控制醫(yī)院的趨利行為，每家醫(yī)院根據(jù)每年醫(yī)保中心定額的總指標去按月按比例劃分給科室，甚至劃分給醫(yī)生包干，超出使用額度的由科室或者醫(yī)生承擔，在醫(yī)院管理過程中，可根據(jù)HIS系統(tǒng)的處方數(shù)據(jù)分析出每月超醫(yī)?；痤~度的科室，甚至醫(yī)生，然后做預警報告.使醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制更精準，更具有說服力.從而使醫(yī)院不再把檢查和治療作為創(chuàng)收的手段，而是力求在花費較少的情況下達到最大的治療效果。因此，實行總額預付制醫(yī)院會自主地在保證基本醫(yī)療質量前提下努力控制費用的過快增長。

第三，針對醫(yī)療保障機構的措施和建議。一方面各地方除了都實行對醫(yī)保定點單位總量作出明確規(guī)定并對各定點單位進行測評和考核外，并據(jù)結果實行淘汰制還要逐步走向醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構聯(lián)網(wǎng)。通過此競爭機制來制約定點單位的醫(yī)療行為；同時將有利于防止醫(yī)保資金過度分散管理造成的有限醫(yī)保資金的流失。另一方面要加強醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)療服務的直接提供主體為醫(yī)生，醫(yī)院本身的管理層需明確自己的職責和責任，一方面是進一步深化醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革進而降低運營成本；另一方面，在醫(yī)院內(nèi)部的人員管理上，完善人員管理制度，強化醫(yī)院內(nèi)部分配考核制度，明確細化調(diào)配和分工，實行責任到人制，提高醫(yī)務人員對醫(yī)保資金的控制意識，加大對相關責任人的規(guī)范力度并加強管理和完善監(jiān)督措施。

第四，加大規(guī)制合理用藥行為，促建規(guī)范診療行為。醫(yī)院藥事委員會需擔當職責，先對藥的品種進行篩選，規(guī)劃和調(diào)整藥品目錄，盡量用國產(chǎn)藥品替代進口、貴重藥品，再針對不同科室的病種和權限，制定其基本用藥目錄，明確規(guī)范藥品合理使用范圍。此外，制定單位內(nèi)部的合理用藥評價體系及管理辦法，嚴格按《處方管理辦法（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》執(zhí)行，并對合理用藥情況定期督查、講評，凡發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取暫?；蛲Ｖ故褂玫却胧⒔o與責任人相應處分。

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