陳海英

近年異位妊娠的患病率逐年上升，而發(fā)病年輕化是其特點，而異位妊娠中輸卵管妊娠最為多見，多數(shù)患者要求保留輸卵管。采用及時有效地方法治療輸卵管妊娠對于降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量保證術(shù)后生殖能力極為重要［1］。目前腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，采用腹腔鏡治療輸卵管妊娠為保留患者輸卵管提供了保證，但開窗取胚術(shù)尚有創(chuàng)面止血難、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠以及影響患者生育能力的缺點［2，3］。本文選取我院收治的120例輸卵管妊娠患者，其中72例實施腹腔鏡輸卵管開窗取胚配合術(shù)局部給予甲氨蝶呤治療，取得令人滿意臨床效果，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年4月至2012年4月收治的120例輸卵管妊娠患者，年齡20～39.5歲，平均年齡(26±4)歲;測得血 β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平 235～108 746 mU/ml，平均(3 379±542)mU/ml。其中 72例實施腹腔鏡輸卵管開窗取胚配合術(shù)局部給予甲氨蝶呤治療(治療組)，另48例實施單純腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)(對照組)?；颊咝g(shù)前依據(jù)病史、婦科體格檢查、血β-hCG以及B超診斷為輸卵管妊娠，所有患者均無腹腔鏡禁忌證。

1.2 方法 取頭低臀高位，充氣置入戳卡、內(nèi)窺鏡后，探察盆腔情況，分離鉗提起患側(cè)輸卵管，自患側(cè)腹壁置入長針，外接注射器，直到刺入患側(cè)輸卵管妊娠部位的系膜內(nèi)，注入垂體后葉素3U。采用單極點狀電凝輸卵管的藍色膨大處的漿膜面，剪刀剪開約1.5 cm切口，取刮匙取出胚胎組織和血塊，并向開窗處兩側(cè)向開口處擠壓，鹽水沖洗創(chuàng)面，可吸收線間斷縫合切口。

治療組于輸卵管的系膜處局部注射甲氨蝶呤，對照組不給予甲氨蝶呤。手術(shù)結(jié)束充分沖洗腹腔，逐個關(guān)閉各穿刺孔。

1.3 術(shù)后隨訪 選取術(shù)后有生育要求的患者48例(治療組28例，對照組20例)進行隨訪，時間為術(shù)后12～36個月;主要內(nèi)容包括：再次宮外孕、不孕、宮內(nèi)孕的發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腹腔鏡術(shù)中情況比較 治療組患者中壺腹部妊娠51例，峽部妊娠14例，間質(zhì)部妊娠7例，無中轉(zhuǎn)開腹、改行輸卵管切除術(shù)。對照組患者中壺腹部妊娠36例，峽部妊娠8例，間質(zhì)部妊娠4例，2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者腹腔鏡術(shù)中情況比較±s

表1 2組患者腹腔鏡術(shù)中情況比較±s

對照組(n=48)34±6 23±5

2.2 術(shù)后隨訪持續(xù)性宮外孕及生育情況比較 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者宮內(nèi)孕、宮外孕、不孕發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而持續(xù)性宮外孕發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后隨訪持續(xù)性宮外孕及生育情況比較例(%)

3 討論

輸卵管妊娠指卵子于輸卵管的壺腹部受精，受精卵不能順利到達子宮，受阻于輸卵管，在局部著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠發(fā)生［4］。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、高效，術(shù)后患者輸卵管通暢率高、宮內(nèi)妊娠率高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)不能夠充分清除浸潤生長的滋養(yǎng)細(xì)胞，且術(shù)中容易發(fā)生微小病灶組織脫落，導(dǎo)致殘留絨毛組織，造成術(shù)后持續(xù)性宮外孕發(fā)生［5］。此外妊娠時輸卵管血供豐富，直接切開管壁取胚造成出血較多，止血較難，反復(fù)電凝止血容易損傷輸卵管組織，降低了受孕機會;而不能徹底止血必須切除患側(cè)輸卵管或者中轉(zhuǎn)開腹造成更大創(chuàng)傷［6］。腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)具有止血較難、持續(xù)性宮外孕和術(shù)后生育情況受影響等難點。甲氨蝶呤作為一種葉酸拮抗劑，能夠特異結(jié)合細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶，抑制合成嘌呤和嘧啶，干擾了DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成。應(yīng)用甲氨蝶呤局部注射，可以局限滋養(yǎng)細(xì)胞擴散種植，導(dǎo)致輸卵管著床部位發(fā)生壞死、溶解進而退行性變，妊娠物易于擠出，利于保證輸卵管形態(tài)完整以及通暢。本文研究結(jié)果顯示，治療組注射甲氨蝶呤后持續(xù)性宮外孕發(fā)生率位3.6%低于對照組的15%，提示配合局部注射甲氨蝶呤可以顯著降低持續(xù)宮外孕的發(fā)生率。而治療組宮內(nèi)孕、宮外孕發(fā)生率均未受顯著影響，提示注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠對妊娠結(jié)局無影響。

1 熊娜群.腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)中局部注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的臨床觀察.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23：562-563.

2 王麗娟.輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)治療及甲氨蝶呤藥物治療后輸卵管再通率比較.航空航天醫(yī)藥，2010，1：712-713.

3 Mol F，Mol BW，Ankum WM，etal.Current evidence on surgery，sys-temic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy：a systematic review and meta-analysis.Human Reproduction，2008，14：309-319.

4 趙金紅，鄭寰宇，易建萍.腹腔鏡輸卵管開窗加局部甲氨蝶呤注射治療輸卵管妊娠的療效觀察.中國綜合臨床，2007，23：837-838.

5 劉銀秀，周聰云.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠45例.中國藥師，2010，13：1171-1173.

6 洪瑾，郭歡，朱藝，等.腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保守性治療輸卵管妊娠286 例.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，28：185-186.