范蓉

腦出血是神經(jīng)外科常見危重癥之一，患者經(jīng)開顱減壓、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，短期內(nèi)多伴意識障礙，咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物阻塞氣道引起呼吸困難，最終可致窒息死亡。氣管切開可暢通呼吸道，是腦出血患者急救過程中重要步驟，但易繼發(fā)感染，嚴重影響患者預(yù)后［1，2］，需行特殊護理。集束化護理是運用循證醫(yī)學(xué)將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，使患者得到最好的處置［3］，2010年本院將這一理念引入腦出血氣管切開術(shù)后患者護理中，取得良好效果，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年2月我院神經(jīng)外科收治的86例腦出血氣管切開患者，其中男52例，女34例;年齡28～54歲;高血壓腦出血43例，交通事故傷34例，高處墜落傷9例。患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準［4］，均于出血后12 h內(nèi)行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)加氣管切開術(shù)。所有患者均自愿參加本次研究，入組前均簽訂知情同意書。按隨機數(shù)字法將此86例患者隨機分為觀察組與對照組各43例，2組患者性別與年齡比例、出血原因、格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分及急性生理和慢性將抗?fàn)顩r評分Ⅱ(APACHEⅡ)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 護理方法 在相同治療模式下，對照組采取神經(jīng)外科氣管切開后常規(guī)護理方法，即觀測病情，保持呼吸道通暢，皮膚、口腔護理及翻身、叩背等基礎(chǔ)護理。成立護理最佳方案討論組及監(jiān)督組，通過對我科腦出血氣管切開患者情況的回顧性分析、總結(jié)國內(nèi)外近年對該治療措施相關(guān)護理處理的報道，嚴格監(jiān)管護士自身修養(yǎng)及技術(shù)水平，在保留常規(guī)護理基礎(chǔ)上，運用循證醫(yī)學(xué)方式對觀察組實施集束化護理策略，主要包括心理及康復(fù)護理、預(yù)防肺部感染、其他并發(fā)癥預(yù)防。

表1 2組患者一般情況表n=43，±s

表1 2組患者一般情況表n=43，±s

對照組39±7 28/15 6.7±2.1 20.0±2.4

1.2.1 心理及康復(fù)護理：按照生物-心理-社會醫(yī)療模式，對意識清醒患者實施心理干預(yù)及健康指導(dǎo)。①及時與患者進行有效溝通。強調(diào)氣管切開及套管的重要性和必要性，講解引起不適和不能說話的原因，鼓勵患者通過非語言交流表達需要，通過觀察患者面部表情、口型、手勢、眼神等并結(jié)合書面交談方式了解患者心理狀態(tài)及主訴，盡量滿足患者合理需求，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②妥善固定套管。氣管切開套管系帶松緊度以一指為宜，系帶纏繞皮膚處貼透明帶保護皮膚，對有拔管傾向患者，取得家屬同意后，約束其上肢防止意外拔管;對短時間內(nèi)無法拔管的患者實施藥物鎮(zhèn)靜治療，增加患者舒適度，每日待患者意識清醒后，對患者情況進行評估，以盡早拔管。③語言及咽功能鍛煉。指導(dǎo)患者有效呼吸、咳嗽及咽反射，待患者病情穩(wěn)定、呼吸肌功能恢復(fù)、能自行排痰后，行堵管試驗;患者閉管后，指導(dǎo)患者正常發(fā)音，從單音字開始，結(jié)合手勢、圖片、音頻等循序漸進，鼓勵患者多講話，解除患者對氣管切開的依賴心理。

1.2.2 預(yù)防肺部感染：①環(huán)境管理?；颊甙仓糜诒O(jiān)護室或單間，限制陪護，病室定時開窗通風(fēng)，室溫保持在18～22℃，濕度50% ～60%，紫外線空氣消毒2次/d，消毒液拖地3次/d，每日更換氣管切開無菌盤內(nèi)用物及浸泡消毒液。②體位管理。氣管切開術(shù)后24～48h患者取平臥位，此后無其他禁忌者常規(guī)抬高床頭30°～45°。③口腔管理。根據(jù)口腔情況選擇清洗液，保證口腔護理至少2次/d。昏迷患者禁止漱口，口腔擦拭過程中消毒棉球不應(yīng)過濕，避免誤吸。④氣管切口管理。嚴密觀察患者呼吸情況、切口有無縫線松脫、敷料有無滲液，保持敷料清潔，緊鄰切口敷料保持濕化覆蓋于氣管外口，每日更換敷料1～2次，污染敷料及時更換，并消毒切口周圍，換藥時注意防止氣管套管脫落。⑤套管管理。內(nèi)套管消毒4～6h/次，清洗后煮沸30 min或3%H2O2浸泡5 min，0.9%氯化鈉溶液沖洗后裝回并固定。內(nèi)外套管固定松緊適度以免滑脫。⑥氣道濕化管理。一般選用濕熱交換器(HME)進行濕化，對于脫水、休克、液體量不足等患者采用費雪派克MR850濕化系統(tǒng)，保證最佳濕化的狀態(tài)。⑦吸痰管理。提倡按需吸痰，氣管切開前3天吸痰30 min～1 h/次，此后2 h/次或根據(jù)患者病情確定吸痰次數(shù);吸痰時間＜15 s/次;部分不能自行排痰者插管深度10～12 cm，完全不能自行排痰者插管深度12～15 cm，咳嗽反射完全消失者插管深度15 cm或更深。⑧胸部物理管理。指導(dǎo)并鼓勵患者有效咳嗽，定時翻身拍背，視情況將患者扶至坐位行胸部震顫叩擊，條件允許用G5震動排痰機輔助排痰。⑨營養(yǎng)管理。分為鼻飼、喂養(yǎng)和自理，遵循從流食到普食的原則，緩慢、少量、多次進食，根據(jù)具體情況進行靜脈營養(yǎng)補充，注意補充維生素，以提高患者抵抗力。

1.2.3 預(yù)防深靜脈血栓及褥瘡形成：患者長期臥床休息，活動量減少，增加了出現(xiàn)深靜脈血栓及褥瘡形成的風(fēng)險。囑患者肌肉收縮鍛煉，穿彈力襪并協(xié)助定時按摩，增加下肢靜脈的血液回流;定時翻身變更體位，按摩壓迫點，墊氣墊，協(xié)助患者翻身，翻身過程中盡量保證其頭、頸、軀干在同一軸線上以防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大致通氣障礙。

1.3 評價方法 評價于患者拔除氣管套管后進行，由集束化護理監(jiān)督組統(tǒng)一完成。(1)氣管切開術(shù)后護理操作評分［5］：由準備、評估、實施、評價4部分組成，總分100分，由監(jiān)督組不定時抽查求其品均分。(2)不良事件發(fā)生率：包括套管脫出(自行滑脫和非計劃性拔管)、肺部感染(根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準［6］判斷)、深靜脈血栓或褥瘡形成、皮下氣腫等。(3)臨床轉(zhuǎn)歸：分好轉(zhuǎn)(病情好轉(zhuǎn)，言語功能恢復(fù))及不良(植物人或死亡)2類。(4)留置氣管套管時間：從氣管首次切開日至最后一次套管拔除日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組氣管切開術(shù)后護理操作評分高于對照組(P＜0.05);氣管套管留置時間少于對照組(P＜0.05);不良事件發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，其中對照組套管脫出2例，肺部感染6例，深靜脈血栓形成1例，其他2例，觀察組肺部感染1例，其他2例;臨床轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)率高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者不同護理效果比較 n=43

3 討論

腦出血并氣管切開術(shù)后護理是一項復(fù)雜而細致的工作，患者極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥而危及生命，這要求護理人員有高度的責(zé)任心和全面的護理知識，能夠積極采取有效護理措施防控各種并發(fā)癥的發(fā)生。集束化護理措施是一項特殊的護理干預(yù)策略，最初由醫(yī)療改進中心(institutefor healthcare improvement)提出，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用以處理某種難治的臨床疾患［7］。本文實施的集束化管理策略是在維持常規(guī)護理基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際制定的護理管理方案，以調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、促進功能恢復(fù)。

3.1 集束化護理措施的優(yōu)越性 集束化護理措施是一項主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)被動預(yù)防措施相比，更具針對性和目的性，可提高護理處理方案的可行性與患者依從性。本研究集束化實施方案中注重患者的心理干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)，讓患者明白各護理項目的必要性與重要性，使其主動參與并配合治療，有利于減少不良事件發(fā)生及病情恢復(fù)。集束化護理措施也是一項持續(xù)性護理干預(yù)策略，護士需根據(jù)患者不同病情及發(fā)展的評估，以循征為基礎(chǔ)對護理管理方案進行改進，不斷完善治療策略，對患者實施個性化管理，這不僅有利于護士自身素質(zhì)的提高，還促進了病癥的恢復(fù)。

3.2 集束化護理措施的實行保障 腦出血氣管切開患者危險因素多，集束化護理預(yù)防涉及到患者護理的所有環(huán)節(jié)，只有全體醫(yī)護人員、探視者、患者自身共同提高預(yù)防意識，明確注意事項，采取綜合措施，才能最大限度地控制不良事件的發(fā)生。因此，要加強護士培訓(xùn)及相關(guān)人員健康指導(dǎo)，使其認識相關(guān)高危因素及執(zhí)行預(yù)防方案的重要性，提高方案執(zhí)行力。

1 王莉莉，郭偉.重度顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后呼吸道護理.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，24：304-306.

2 王林蘭.重癥腦出血患者氣管切開后的護理干預(yù).實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2009，5：18-19.

3 Winters B，Dorman T.Patient-safety and quality initiatives in the intensive care unit.Curr Opin Anaesthesiol，2006，19：140-145.

4 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，296：379-380.

5 甘肅省護理學(xué)會.基礎(chǔ)護理技術(shù)操作規(guī)程及評分標準.甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2008，7：315.

6 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81：314-320.

7 陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束干預(yù)策略.中華護理雜志，2010，45：197-200.