董紅亞

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指以社會力量為主投資興辦并經(jīng)營管理、為老年人提供照護(hù)服務(wù)的場所。2011年以來，筆者對約占浙江省民辦機(jī)構(gòu)總數(shù)五分之一的134個民辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了問卷調(diào)查，并對該省的嵊州市、天臺縣、諸暨市、西湖區(qū)、拱墅區(qū)和溫州市區(qū)等40多家民辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，浙江省民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在主體弱勢化現(xiàn)象，并由此引發(fā)各種問題及政策矛盾。鑒于浙江省是民營經(jīng)濟(jì)大省，早在20世紀(jì)90年代就推進(jìn)了社會福利社會化，鼓勵引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，且目前民辦機(jī)構(gòu)床位占比處于全國前列，因此，以浙江省為樣本進(jìn)行解剖，對我國民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展具有典型意義。

一、主體弱勢化是當(dāng)前民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的特質(zhì)

所謂主體弱勢化，是指當(dāng)前進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的社會力量大多為小微企業(yè)主和普通民眾，相當(dāng)一部分為下崗工人，創(chuàng)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多以謀生為目的，他們文化程度較低，進(jìn)入之初幾乎沒有養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，掌握政策有限，資金規(guī)模小，主要靠長時間超強(qiáng)度勞動維持機(jī)構(gòu)運(yùn)營，相對于國辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及其他新興行業(yè)，處于弱勢狀態(tài)。當(dāng)前民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主體弱勢化主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦人以普通民眾居多，創(chuàng)辦者、管理者、服務(wù)者“三合一”

浙江省民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦人主要為小微企業(yè)主和普通民眾，其中下崗工人占到90%以上。他們投資創(chuàng)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的目的主要是謀生，解決自身的生計(jì)問題。這些人多數(shù)過去沒有企業(yè)、事業(yè)單位的管理經(jīng)驗(yàn)。從問卷涉及的134家機(jī)構(gòu)的情況看，從企業(yè)管理者轉(zhuǎn)行或有管理經(jīng)歷的不到5%，即便這部分人過去大多也只是小微私營企業(yè)主，管理經(jīng)驗(yàn)有限。筆者在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，大部分機(jī)構(gòu)的創(chuàng)辦者吃住在機(jī)構(gòu)，其家庭成員大多也同時吃住在機(jī)構(gòu)，幫助管理或從事照護(hù)服務(wù)。創(chuàng)辦者在日常管理中往往身兼數(shù)職，既是“老板”，又是服務(wù)員，直接從事后勤、采購、修理，乃至護(hù)理服務(wù)等工作。

2.機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦人文化程度較低，相當(dāng)于農(nóng)村敬老院管理者

調(diào)查顯示，在134家機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦人中高中以下文化程度占70%，初中以下文化程度占30%，有的創(chuàng)辦者甚至連自己的名字都不會寫。這一比例類似于敬老院，遠(yuǎn)低于國辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。目前，浙江省市縣一級的社會福利機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人90%以上為大學(xué)本科學(xué)歷，其余也多為大專畢業(yè)。而敬老院主要在農(nóng)村，管理者大多是農(nóng)村的老支部書記或退下來的村民委員會主任，文化程度較低。浙江省民政廳社會福利和慈善事業(yè)促進(jìn)處2011年《關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)管理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)的調(diào)研報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，全省1100多家敬老院負(fù)責(zé)人60%左右為高中以下文化程度。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦人文化程度低，這在一定程度上說明民辦機(jī)構(gòu)還處于發(fā)展的初級階段。另外，絕大多數(shù)創(chuàng)辦者自身基本沒有受過老年學(xué)、護(hù)理學(xué)等方面的訓(xùn)練，院內(nèi)提供的護(hù)理服務(wù)主要靠平時積累的生活經(jīng)驗(yàn)。

3.投資規(guī)模偏小，設(shè)施限于基本配置

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦者多以家庭或個人合股投資為主。在問卷調(diào)查的134個機(jī)構(gòu)中，獨(dú)資經(jīng)營占74%，合伙經(jīng)營占26%。他們投資規(guī)模較小，一般在新建機(jī)構(gòu)時進(jìn)行一次性投入，投入最少的僅有15萬元，以租賃方式投入的僅為1萬元。在床位費(fèi)投入方面，平均每張床位投入0.67萬元，最少的僅是0.03 萬/張，最多的為4.29 萬/張。在方式上，以租地自建和租房改建為主，占到78.3%，新建房屋的只有29家，占21.6%。另外，創(chuàng)辦者長期投資較少，除自有資金外，其資金多源于民間借貸，均有一定的債務(wù)負(fù)擔(dān)。由于機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定收入主要來自入住老人的床位費(fèi)，基本沒有其他收益，機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦者無法攤低老人看護(hù)的平均成本，只能從設(shè)施的配置及人員配比中進(jìn)行成本壓縮①。問卷顯示，“醫(yī)療康復(fù)室”、“圖書閱覽室”、“健身器械”等代表較高品質(zhì)的設(shè)施分別只占7.5%、8.5%、9.1%，而在老年人房間內(nèi)的必備設(shè)施中，反映養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)檔次的“空調(diào)”、“床頭呼叫器”等所占比例較低，只占12.9%、12.6%。

4.家族式機(jī)構(gòu)占比高，利薄勞動強(qiáng)度大

在134份問卷中，對于“民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員中家屬成員關(guān)系情況”問題，回答有家屬成員的有119份，占全部問卷總數(shù)的88.81%。在這119份樣本中，平均家屬成員數(shù)近2個，其中44.5%為夫妻關(guān)系，22.7%為父母子女關(guān)系，32.8%的是親屬關(guān)系。這表明民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)家族式運(yùn)營的狀態(tài)。另外，問卷顯示，夫妻子女吃住在機(jī)構(gòu)的情況占67%。這就意味著，民辦機(jī)構(gòu)的創(chuàng)辦者及其家屬成員24小時處于工作狀態(tài)中。他們用自己替代員工，用自己長時間的勞動，來減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管護(hù)人員的工資獎金等剛性支出，以求獲得更多利潤。也正是這一超強(qiáng)度的勞動，使民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得以維持和發(fā)展。這也是這些民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)贏利的主要途徑和秘密所在。

5.服務(wù)不夠規(guī)范，專業(yè)化程度低

從調(diào)查情況看，大部分機(jī)構(gòu)沒有根據(jù)服務(wù)對象不同的身體狀況進(jìn)行分類，欠缺由此提供的分類服務(wù)。有的機(jī)構(gòu)盡管有分區(qū)服務(wù)，但并沒有配置專業(yè)服務(wù)人員。反映在收費(fèi)上，只有50%左右的機(jī)構(gòu)分類收取護(hù)理費(fèi)、住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)等，其余為綜合收費(fèi)。在工作人員上，工作人員和老人配比較低，在134個機(jī)構(gòu)中平均每個機(jī)構(gòu)只有17人，不少機(jī)構(gòu)僅有6人。在服務(wù)質(zhì)量上，盡管護(hù)理人員和半失能老人比達(dá)到了0.62，護(hù)理人員和完全失能老人比達(dá)到了0.93，但護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，直接影響了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及其改善。對嵊州市的調(diào)研結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)護(hù)理人員以家庭成員、親戚及周邊50歲以上的農(nóng)村家庭婦女為主(占80%以上)②。在護(hù)理員參訓(xùn)方面，情況也不甚理想，特別是取得中級以上資格的護(hù)理人員少。在134個機(jī)構(gòu)中，只有70名護(hù)理員接受過培訓(xùn)，獲得中級以上資格的護(hù)理員僅有12人。

6.經(jīng)營管理方式粗放，運(yùn)營較為困難

目前，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都是封閉辦院，主要局限于院內(nèi)服務(wù)，管理方式較為傳統(tǒng)，多數(shù)機(jī)構(gòu)基本的成本核算制度都沒有建立起來，更缺乏系統(tǒng)的籌資理念。除了個別上規(guī)模機(jī)構(gòu)外，大多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都沒有實(shí)行嚴(yán)格的預(yù)算管理，普遍存在經(jīng)營困難。2010年，浙江省工商登記中執(zhí)行企業(yè)單位財(cái)務(wù)會計(jì)制度的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其營利利潤為負(fù)443.6萬元，而全國為92.7萬元;民政部門登記和執(zhí)行非營利組織單位會計(jì)制度的，結(jié)余部分也不多(見表1)。這和全國老齡辦民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)基本狀況調(diào)查研究課題組在2010年公布的《全國民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)基本狀況調(diào)查報(bào)告》的結(jié)論相近，即民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)總體情況很不樂觀，近一半面臨資金周轉(zhuǎn)困難。

表1 2010年全國和浙江省收養(yǎng)性社會服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)情況表 單位:萬元

二、主體弱勢化和現(xiàn)有政策、認(rèn)知的內(nèi)在沖突分析

1.政策設(shè)計(jì)和“主體弱勢化”現(xiàn)實(shí)的沖突

我國現(xiàn)行政策把民辦機(jī)構(gòu)分為營利性、非營利性兩類。前者到工商部門登記為企業(yè)，沒有明確的優(yōu)惠扶持政策，按章納稅后，可以有分紅等相應(yīng)的權(quán)益。后者到民政部門登記為民辦非企業(yè)單位(以下簡稱為民非機(jī)構(gòu))，作為從事非營利性社會服務(wù)活動的社會組織，享有國家規(guī)定的稅收優(yōu)惠和省級以下政府提供的床位補(bǔ)貼、用地劃撥、規(guī)費(fèi)減免等。

根據(jù)國務(wù)院《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》等法規(guī)的規(guī)定，登記為民非機(jī)構(gòu)后，創(chuàng)辦者投入的資產(chǎn)屬社會性資產(chǎn)，贏利部分不能用于分紅;解散時清算的剩余財(cái)產(chǎn)只能用于同類公益事業(yè)，不能由出資人收回。③財(cái)政部2004年頒布的《民間非營利組織會計(jì)制度》對民非機(jī)構(gòu)規(guī)定更為明確:“該組織不以營利為宗旨和目的;資源提供者向該組織投入資源不取得經(jīng)濟(jì)回報(bào);資源提供者不享有該組織的所有權(quán)?！庇纱?，民非機(jī)構(gòu)的舉辦者對機(jī)構(gòu)沒有所有權(quán)，喪失了資本自由流轉(zhuǎn)的權(quán)利、使用權(quán)以及剩余索取權(quán)，只享有一定的監(jiān)督權(quán)。

從制度設(shè)計(jì)看，想贏利的民辦機(jī)構(gòu)登記為企業(yè)，做公益的民辦機(jī)構(gòu)登記為民非機(jī)構(gòu)，二者劃分十分清楚。但在主體弱勢化的情形下，制度設(shè)計(jì)與民辦機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生了沖突。進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的普通民眾既是出資者，也是經(jīng)營者，旨在謀生。他們投入到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)都是多年來省吃儉用積累下來的，有的資金還源于民間借貸，讓這些資金和財(cái)產(chǎn)作為社會性資產(chǎn)，且贏利還不能分配，無論從情感還是事實(shí)都讓他們很難接受。同時，《中華人民共和國擔(dān)保法》規(guī)定，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為公益設(shè)施不得抵押，這更增加了民非機(jī)構(gòu)運(yùn)營的難度。而若將民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)登記為企業(yè)，微利的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)因缺乏優(yōu)惠政策支持，也難以維持下去。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)贏利能力弱和機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的沖突

無論作為民非機(jī)構(gòu)，還是作為企業(yè)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的贏利能力都是比較薄弱的。這可從其收入與支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的前期支出主要是基建，后期主要支出是人力資本、設(shè)施添置以及維修費(fèi)用，而收入主要是床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。兩者抵扣后，據(jù)調(diào)查，如果經(jīng)營不善或入住率達(dá)不到70%，就會虧本。機(jī)構(gòu)運(yùn)行后，當(dāng)某一床位由一位老人住下后，它就再不能通過競價(jià)方式售出，除非這位老人故去，此床位才可能有新的價(jià)格售出。而民辦機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)整，因公辦機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的比照效應(yīng)，不可能收費(fèi)很高，相反，因主體弱勢化，為盡快吸引老人入住而取得收入，民辦機(jī)構(gòu)往往把收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定得較低。因此，民辦機(jī)構(gòu)的贏利十分有限，其生存發(fā)展很容易陷入困境。

3.沖突導(dǎo)致民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扭曲發(fā)展

(1)民非機(jī)構(gòu)因生存壓力不得不想方設(shè)法贏利而偏離政策規(guī)定。當(dāng)前民辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行民非登記遠(yuǎn)高于企業(yè)登記。與企業(yè)要交稅以及無優(yōu)惠政策相比，登記為民非機(jī)構(gòu)可以從政府拿到補(bǔ)助資金和優(yōu)惠政策。因此，大多數(shù)創(chuàng)辦者選擇民非登記，目的是享受政府補(bǔ)貼、土地劃撥及稅費(fèi)優(yōu)惠扶持政策。登記后，創(chuàng)辦者則把主要精力放在贏利較多的非主業(yè)部分。從調(diào)研情況看，凡是有利潤的民辦機(jī)構(gòu)都是復(fù)合型機(jī)構(gòu)，有餐飲公司、培訓(xùn)學(xué)校、老年醫(yī)院等。醫(yī)院是重要的利潤來源，有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自稱養(yǎng)醫(yī)結(jié)合，實(shí)質(zhì)上是把醫(yī)療當(dāng)主業(yè)，對老人過度醫(yī)療，醫(yī)保金成為主要的收入來源。培訓(xùn)則是另一主要來源，培訓(xùn)護(hù)理人員，可以納入當(dāng)?shù)厝肆趧颖Ｕ喜块T的勞動力免費(fèi)培訓(xùn)計(jì)劃，由政府買單。如溫州市某民辦機(jī)構(gòu)，接受當(dāng)?shù)貏趧硬块T委托進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)，2006年一年獲得50萬元收入④。

(2)營利性民辦機(jī)構(gòu)因面臨更多壓力和困難而不得不另尋出路。有研究者在浙江調(diào)研時碰到這樣的事例:某市有兩個毗鄰的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)A和B，A的性質(zhì)是民非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，獲得以8萬/畝的行政劃撥價(jià)格，投資19畝土地，而B是營利性質(zhì)的民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以38萬/畝的出讓價(jià)格獲取土地，這一價(jià)格雖低于當(dāng)時當(dāng)?shù)氐氖袌鰞r(jià)(約58—60萬/畝)，但遠(yuǎn)高于行政劃撥的價(jià)格。目前，B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然向民間借貸，用于獲取土地使用權(quán)的費(fèi)用占高利貸總額的78%，造成了嚴(yán)重的債務(wù)負(fù)擔(dān)。A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)至今雖仍處于虧本運(yùn)行狀態(tài)，但沒有任何債務(wù)負(fù)擔(dān)。⑤這種現(xiàn)實(shí)狀況不能不使?fàn)I利性機(jī)構(gòu)另尋出路:要么回去進(jìn)行民非登記，要么搞變相房地產(chǎn)。只有少部分投入較大、資產(chǎn)較多的民辦機(jī)構(gòu)，才會選擇工商登記。浙江省于2011年底進(jìn)行工商登記的24家機(jī)構(gòu)就屬于此類。這24家機(jī)構(gòu)平均每家床位達(dá)到231張，大大超過了民非機(jī)構(gòu)的132張。

(3)出現(xiàn)規(guī)?；褶k機(jī)構(gòu)雖有政策扶持但仍陷困境的怪圈。當(dāng)前有一種社會輿論認(rèn)為，民辦機(jī)構(gòu)的困境是因規(guī)模效應(yīng)不夠造成的，政府應(yīng)該扶持上規(guī)模的民辦機(jī)構(gòu)。這也是最近幾年政府的政策取向。據(jù)筆者調(diào)查，2012年前的浙江省與大部分省、市、自治區(qū)一樣，都把50張床位作為門檻，只對50張床位以上者進(jìn)行資金支持，給予新建每張3000元、租賃2500元分年度到位的補(bǔ)助。如此，大量的弱勢化主體創(chuàng)辦并經(jīng)營的機(jī)構(gòu)被排除在政策扶持之外。這些弱勢化主體創(chuàng)辦并經(jīng)營的機(jī)構(gòu)由于得不到政府資金的支持，又沒有能力改善設(shè)施，因此造成弱者更弱的局面。而另一方面，政府雖然大力扶持規(guī)模機(jī)構(gòu)，但規(guī)模效應(yīng)并沒有給機(jī)構(gòu)帶來如期效益。相對于巨大的投入，政府的補(bǔ)助還是偏少的。上規(guī)模的機(jī)構(gòu)，因規(guī)模大，投資也大，需要服務(wù)人員的成本也高。更主要的是，上規(guī)模的機(jī)構(gòu)，為便于管理，接受自理老人多，待到幾十年后，這些老人大多進(jìn)入全護(hù)理，除設(shè)施需要進(jìn)行改造外，其護(hù)理成本、建設(shè)成本都會進(jìn)一步增加，這將削弱上規(guī)模機(jī)構(gòu)的贏利能力?？梢哉f，規(guī)模的大小和機(jī)構(gòu)贏利能力的強(qiáng)弱并不存在正相關(guān)聯(lián)系，規(guī)模大并不必然得出贏利的結(jié)論。相反，規(guī)?；拿褶k機(jī)構(gòu)反而面臨著更大的生存發(fā)展壓力。

(4)形成一批游離于監(jiān)管之外的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。目前，浙江省有340家民辦機(jī)構(gòu)沒有登記，占到總數(shù)的一半左右，床位達(dá)到32273張。一方面，確有一些民辦機(jī)構(gòu)因陋就簡，在消防等硬件設(shè)施上未能達(dá)標(biāo)因而無法登記。另一方面，一些創(chuàng)辦者認(rèn)為民非機(jī)構(gòu)登記按現(xiàn)有政策相當(dāng)于財(cái)產(chǎn)捐助，即便有一些優(yōu)惠政策，總體上也是弊大于利，因而放棄登記。這些游離于監(jiān)管之外的民辦機(jī)構(gòu)，造成了監(jiān)管上的困難。

上述問題，從根本上看，是社會各方對非營利組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的本質(zhì)屬性以及它們之間的關(guān)系認(rèn)識不深造成的。第一，非營利組織是西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。基于政府和市場失靈而出現(xiàn)的第三部門，被定義為支持或處理個人關(guān)心或者公眾關(guān)注的議題或事件，不以營利為目的，從事公益性、互益性、服務(wù)性的非政府、非企業(yè)的社會組織，其目標(biāo)是追求公共利益的最大化。有關(guān)非營利組織的管理和扶持政策，也是基于這一前提制定出來的。由于我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)還處于發(fā)展前期，社會主義本身還屬初級階段，無論個人還是社會財(cái)富都不豐裕，因此，參照西方的非營利組織管理政策，自然會出現(xiàn)水土不服現(xiàn)象。第二，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)具有公共物品的特征。養(yǎng)老床位雖具有排他性、競爭性的特點(diǎn)，但又是不徹底的，可視為半公共產(chǎn)品。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要功能是解決社會養(yǎng)老問題，具有人本性的特征;其價(jià)值理念是追求最大的“善”，體現(xiàn)公共利益最大化;服務(wù)的本質(zhì)是志愿精神，公益性貫穿管理服務(wù)全過程。⑥可以說，無論民非登記，還是工商登記，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都是在為社會提供公共服務(wù)。因此，很難從營利性或是非營利性角度來確定優(yōu)惠政策。第三，優(yōu)惠政策的單面性造成管理空白，損害老年人利益。政府和社會只扶持民非機(jī)構(gòu)不扶持營利性機(jī)構(gòu)，這種對民辦機(jī)構(gòu)公益屬性的忽視與創(chuàng)辦主體因弱勢化謀生求利的主觀意愿之間必然造成沖突，其后果是弱者得不到扶持因而更弱，一部分機(jī)構(gòu)不愿登記而出現(xiàn)管理真空，最終損害的是入住老人的合法權(quán)益。

三、基于主體弱勢化的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展對策

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主體弱勢化是民間力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)初期的客觀反映。從社會效果看，對于龐大的老年群體養(yǎng)老服務(wù)需求來說，因其根植于社區(qū)鄉(xiāng)村、靈活便利、作用巨大，受到社會歡迎。同時，它激活了整個養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)，是老齡化社會滿足養(yǎng)老服務(wù)需要不可或缺的重要組成部分。黨委、政府對此應(yīng)有充分認(rèn)識，并給予大力支持和引導(dǎo)。

1.形成公益性質(zhì)共識，分類實(shí)施扶持政策

養(yǎng)老服務(wù)是一項(xiàng)公益事業(yè)，公益事業(yè)不僅是道德事業(yè)，還是社會投資和改變社會面貌的公共事業(yè)⑦。對此進(jìn)行支持，可以更好地服務(wù)老人，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。一是要對企業(yè)性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予稅收、財(cái)政資金等方面的支持。這樣，以“弱勢化”為特征的創(chuàng)辦者就可以名正言順地進(jìn)行投資和服務(wù)，獲得收益。二是對民非機(jī)構(gòu)實(shí)施更高的資金補(bǔ)助和政策優(yōu)惠，實(shí)現(xiàn)扶持政策的公平。這有利于解決民辦機(jī)構(gòu)不登記的問題。建議民政等政府有關(guān)部門學(xué)習(xí)香港特區(qū)做法⑧，對未登記的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面檢查和整頓。屬消防等硬件設(shè)施不達(dá)標(biāo)的，整改后給予補(bǔ)助并登記，對于不達(dá)標(biāo)者在給予3—5年的過渡期后仍未達(dá)標(biāo)的，予以取締;屬性質(zhì)問題不愿登記的，在有了相應(yīng)的扶持政策后，引導(dǎo)他們進(jìn)入規(guī)范化管理軌道。

(1)稅收方面。要加大對民非機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠力度，在稅種、減免方式以及籌資、投資和其他各種環(huán)節(jié)給予優(yōu)惠，同時，基于公益性給予營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以一定的優(yōu)惠。需要注意的是，入住營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的并不必然意味著入住者本人付費(fèi)。以英國為例，2001年該國私人機(jī)構(gòu)投資經(jīng)營的護(hù)理院占護(hù)理院總數(shù)的63%⑨，而入住這種護(hù)理院的老人也可以向政府申請補(bǔ)助，英國政府事實(shí)上承擔(dān)著大部分養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。這一點(diǎn)值得我國借鑒。

(2)土地方面。應(yīng)從國家層面加強(qiáng)研究，出臺相應(yīng)的保障辦法。登記為民非機(jī)構(gòu)的，實(shí)行土地行政劃撥。登記為企業(yè)的，按成本逼近法或收益還原法供地，以降低其過高的建設(shè)成本。這其中，考慮到失能、失智老人的照護(hù)是政府要解決的重點(diǎn)問題，對護(hù)理型機(jī)構(gòu)，可給予更大優(yōu)惠，發(fā)揮政策的導(dǎo)向作用。同時，在土地供給上，應(yīng)追求就地養(yǎng)老，發(fā)展社區(qū)化、小型化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，真正形成“社區(qū)照顧”模式;老人亦可根據(jù)自身需要自由選擇服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)“離家不離社，離家不離村”，避免民辦機(jī)構(gòu)雖獲用地優(yōu)惠卻又陷入入住率低的經(jīng)營困境⑩。

(3)財(cái)政資金方面。建議國家財(cái)政明確設(shè)立支持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)專項(xiàng)資金。對于民非機(jī)構(gòu)，提高其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。目前政府扶持力度明顯不足。按浙江省政府的扶持政策，新建民辦機(jī)構(gòu)每張床位一次性補(bǔ)助6000元，加上當(dāng)?shù)卣难a(bǔ)助，寧波最高為2萬元/張，杭州為1.8萬元/張。這與每張床位的建設(shè)成本20萬—25萬/張相比不足十分之一。對于營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以參照對小微企業(yè)支持的辦法，或按杭州、寧波等地的做法，按民非機(jī)構(gòu)的一半進(jìn)行補(bǔ)助。在補(bǔ)貼方式上，要進(jìn)行創(chuàng)新，在養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度未建立健全前，可按建設(shè)的總成本而不是按通行的床位費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，建立自然增長機(jī)制，同時突出護(hù)理型機(jī)構(gòu)，其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可增加60%。國家政策性銀行應(yīng)該給予民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期低息貸款，或采取BT/BOT模式解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期資金投入較大的問題，并通過財(cái)政貼息方式以緩解其資金壓力。

(4)其他規(guī)費(fèi)方面。如用水、用電、通信等，政府應(yīng)給予優(yōu)惠傾斜政策。由于用水、用電、通信等規(guī)費(fèi)的執(zhí)行單位是自來水公司、電力公司、電信公司等自主經(jīng)營的企業(yè)，政府雖然明確規(guī)定居民使用價(jià)格，但落實(shí)起來較為困難。解決的辦法是，將這些規(guī)費(fèi)變暗補(bǔ)為明補(bǔ)，即測算出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每年的用水、用電、通信等費(fèi)用，政府定額給予補(bǔ)助。

2.完善購買服務(wù)制度，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)運(yùn)營能力

因政府養(yǎng)老服務(wù)供給的不足或結(jié)構(gòu)性缺失，國辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多只接受自理老人。與此相對應(yīng)，主體弱勢化的民辦機(jī)構(gòu)為了生存或增加收益，收養(yǎng)了大量因子女外出或工作而無法照料的失能老人。在問卷調(diào)查的134個機(jī)構(gòu)中，80—90歲老人占到近五成，90歲以上老人占到12%，這些老人基本上都處于失能狀態(tài)?？梢哉f，民辦機(jī)構(gòu)解決了政府本應(yīng)解決的一部分問題。對此，政府應(yīng)給予相應(yīng)的補(bǔ)償，除了給予“補(bǔ)床頭”的建設(shè)經(jīng)費(fèi)外，還要有“補(bǔ)人頭”的運(yùn)營經(jīng)費(fèi)。具體的辦法是建立政府購買服務(wù)制度或養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。凡收住失能老人的民辦機(jī)構(gòu)，通過失能程度評估后，按人數(shù)補(bǔ)貼給機(jī)構(gòu)。這筆經(jīng)費(fèi)，對于主體弱勢化的民辦機(jī)構(gòu)來說意義重大，既肯定了其承擔(dān)的社會責(zé)任，又有利于提高其運(yùn)行績效。

3.實(shí)施輕資產(chǎn)戰(zhàn)略，努力創(chuàng)新發(fā)展機(jī)制

針對主體弱勢化的實(shí)際，要引導(dǎo)現(xiàn)有民辦機(jī)構(gòu)實(shí)施輕資產(chǎn)戰(zhàn)略，以托管、租賃、承包和連鎖經(jīng)營為主，將有限資金投放到環(huán)境改造、設(shè)備添置以及人員培訓(xùn)等方面，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期不投入或者少投入，以利于集中財(cái)力專心運(yùn)營。

要致力培育民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已表現(xiàn)出來的、代表未來發(fā)展方向的運(yùn)行機(jī)制和經(jīng)營模式，使之成為充滿生機(jī)活力的養(yǎng)老服務(wù)載體。一是機(jī)構(gòu)集團(tuán)化。要做大做強(qiáng)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，走出單個機(jī)構(gòu)收養(yǎng)老人越多就越強(qiáng)的誤區(qū)，探索集團(tuán)發(fā)展、混合經(jīng)營模式。在日本等發(fā)達(dá)國家和我國香港、臺灣地區(qū)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了直接提供養(yǎng)老服務(wù)外，還有醫(yī)療、培訓(xùn)、志愿服務(wù)等項(xiàng)目。要借鑒這種發(fā)展模式，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅有院內(nèi)服務(wù)，還可為所在社區(qū)老人提供服務(wù);不僅進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)，還可直接興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理培訓(xùn)學(xué)校;同時還可生產(chǎn)養(yǎng)老服務(wù)用品，為志愿者提供服務(wù)平臺等。二是機(jī)構(gòu)連鎖化。連鎖經(jīng)營，能統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，特別對于分布在社區(qū)的眾多小型機(jī)構(gòu)來說，其好處顯而易見。因此，條件成熟的機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行連鎖經(jīng)營。老年人的飲食可通過老年餐飲集團(tuán)進(jìn)行配送，護(hù)理人員亦可及時交流，實(shí)行靈活的用人機(jī)制，入住老人可實(shí)行易地養(yǎng)老、候鳥式養(yǎng)老服務(wù)。三是機(jī)構(gòu)專業(yè)化。通過對老人身體狀況及服務(wù)需求的評估，建設(shè)一批專門的失智老人、精神病患者老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，著力做深主業(yè)，不斷壯大發(fā)展(見表2)。

表2 傳統(tǒng)和新型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)比較表

4.培育發(fā)展社會企業(yè)，提高機(jī)構(gòu)整體質(zhì)量

社會企業(yè)是以福利利益來推動生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的，是一種生產(chǎn)和福利相互獲益的模式（11）。20世紀(jì)八九十年代，西方出現(xiàn)“社會企業(yè)”一詞后，社會企業(yè)一直被用來指導(dǎo)那些志愿者組織或私人合作組織等具有企業(yè)特征但又有社會服務(wù)目標(biāo)的團(tuán)體（20）。在現(xiàn)階段，我國民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有公益性與產(chǎn)業(yè)性雙重屬性。一方面，它們在客觀上解決社會的養(yǎng)老服務(wù)問題。另一方面，因主體弱勢化，它們追求經(jīng)濟(jì)效益無可厚非。但這與我國現(xiàn)行法律法規(guī)相沖突，使民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處境尷尬。如果用社會企業(yè)去認(rèn)識，不少問題就迎刃而解?！艾F(xiàn)代非營利機(jī)構(gòu)必須是一個混合體:就其宗旨而言，它是一個傳統(tǒng)的慈善機(jī)構(gòu);而在開辟財(cái)源方面，它是一個成功的商業(yè)組織。當(dāng)這兩種價(jià)值觀在非營利組織內(nèi)相互依存時，該組織才會充滿活力。”（13）對此類組織可以不征稅，“但應(yīng)嚴(yán)格禁止任何直接或間接的利潤分配”（14）。由于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)具有福利和贏利雙重性特點(diǎn)，在社會財(cái)富逐步增多、民營企業(yè)越來越強(qiáng)大的情況下，完全可以將民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展為社會企業(yè)。其中，加快培育一支社會企業(yè)家隊(duì)伍尤顯重要。政府有關(guān)部門要對現(xiàn)有民辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，提高其管理能力和管理素質(zhì)。同時，鼓勵引導(dǎo)規(guī)模企業(yè)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，使企業(yè)家認(rèn)識到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)真、善、美、利四位一體的特性，從而積極投身其中，提高民辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦者的整體素質(zhì)。

特別要引導(dǎo)慈善公益資金投入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。目前我國慈善資金的使用，主要停留在救災(zāi)、扶貧、濟(jì)困、助學(xué)等傳統(tǒng)領(lǐng)域。據(jù)浙江省慈善總會對全省慈善系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，到2011年底，全省用于慈善公益支出超過84億元，但助老支出僅2.2億元，主要是對老人生活的資助;對非營利組織機(jī)構(gòu)的支持有12.7億元，其中有一部分為敬老院建設(shè)。因此，要通過宣傳使社會認(rèn)識到，在現(xiàn)代社會，養(yǎng)老服務(wù)已走向公共服務(wù)領(lǐng)域，不安排好老年人的服務(wù)，受傷害的是每一個社會公民。只有大量的慈善資金交由專業(yè)的社會企業(yè)家運(yùn)營，出資人和經(jīng)營者分離，民非機(jī)構(gòu)才能真正成為非營利機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)才能真正提高效能。

注釋

①孫靜曉:《民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展困境的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)》2011年第1期。②董紅亞:《養(yǎng)老服務(wù)社會化“嵊州模式”研究》，中國社會出版社，2010年，第158—159頁。③國務(wù)院法制辦、民政部民間組織管理局:《〈社會團(tuán)體登記管理?xiàng)l例〉〈民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例〉釋義》，中國社會出版社，1999年，第110—142頁。④⑥董紅亞:《非營利組織視角下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理研究》，《海南大學(xué)學(xué)報(bào)》(人文社會科學(xué)版)2011年第1期。⑤趙青航:《現(xiàn)狀與規(guī)制:民辦非企業(yè)單位的非營利性研究——以民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為考察對象》，《社團(tuán)管理研究》2011年第4期。⑦ （11）舒博:《社會企業(yè)的崛起及其在中國的發(fā)展》，天津人民出版社，2010年第157、206頁。⑧劉芳:《香港養(yǎng)老》，中國社會出版社，2010年，第132頁。⑨潘屹:《從北歐、英國的社會照顧看中國社區(qū)照顧服務(wù)業(yè)的發(fā)展》，民政部網(wǎng) 站， http://zyzx. mca. gov. cn/article/zyzx/shfl/200803/20080300012829.shtml，2008年3月26日。⑩黃佳豪:《福利多元視域下民辦養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)的發(fā)展思考——以安徽為例》，《天府新論》2011年第1期。 （20）鄧偉志、張鐘汝、范明林:《社會管理與社會政策》，上海人民出版社，格致出版社，2007 年，第 55 頁。 （13） （14）褚松燕:《中外非政府組織管理體制比較》，國家行政學(xué)院出版社，2008年，第122、128 頁。