孫希武

(河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 068450

下腰痛(Low back pain，LBP)是臨床常見癥狀之一，是指腰骶部的疼痛或不適感，有時(shí)可伴有下肢癥狀，它不是疾病的名稱，僅是臨床上的一種癥狀。2002年，美國(guó)就診的下腰痛患者超過8.9億人次，占就診人數(shù)的2.3%，下腰痛所致的花費(fèi)非常巨大并呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。幾乎所有人都有下腰痛的經(jīng)歷，每年經(jīng)受未經(jīng)治療或未經(jīng)緩解的疼痛所造成的損失及醫(yī)療花費(fèi)超過600億美元，因此，迫切需要明確診斷與適當(dāng)治療［2］。導(dǎo)致下腰痛原因有許多，臨床醫(yī)師在診斷治療下腰痛時(shí)往往注重于脊柱本身的病患，例如:腰椎間、椎間關(guān)節(jié)、韌帶等病變，而對(duì)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)注較少，國(guó)內(nèi)外報(bào)道認(rèn)為16%－30%的下腰疼痛與骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)［3］，治療骶髂源性下腰痛包括非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)、物理治療、手法推拿術(shù)、射頻去神經(jīng)、關(guān)節(jié)融合等，卻沒有高水平的證據(jù)評(píng)估與比較這些治療的差異性［4］，而且還可能帶來系統(tǒng)性副作用。本研究采用骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)阻滯的方法治療下腰痛，就骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的治療進(jìn)行討論，為下腰痛的治療提供新的方法與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究選取病例60例，所有患者均以下腰痛為主要癥狀，除外腰椎本身疾患，如:腰間盤突出癥，腰椎管狹窄癥及腰椎腫瘤、結(jié)核、滑脫等;除外股骨頭無菌性壞死;除外強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕免疫性疾病。其中男33例，女27例，年齡24－68歲，平均52.6+10.5歲，病程平均6.9+3.6月，所有病例的疼痛位置位于髂后上棘或髂后上棘2cm以內(nèi)。

1.2 治療方法:所有患者治療前均進(jìn)行血壓、血糖、血常規(guī)、出凝血試驗(yàn)等相關(guān)檢查無異常，向患者告知治療風(fēng)險(xiǎn)，征得患者同意并簽署知情同意書。骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射:病人取俯臥位，手指摸到髂后上嵴處為穿刺點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒后，用25G，5cm穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)向外上呈45度角經(jīng)皮膚、皮下組織刺入骶髂關(guān)節(jié)，穿刺過程中如遇骨質(zhì)應(yīng)退針至皮下，重新向外上方穿刺直至刺入骶髂關(guān)節(jié)，注藥時(shí)略有阻力，如阻力過大，穿刺針尖可能位于韌帶內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針直至注藥無明顯阻力。穿刺成功后注入1%利多卡因5mL(內(nèi)含曲安奈德20mg)，注藥后用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。觀察病人30min無不適方可返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)定:采用模擬視覺評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)測(cè)定疼痛程度。使用改良VAS尺，尺正面有可移動(dòng)標(biāo)尺，尺背后有0到10的數(shù)字，0表示無痛，10表示最痛。被測(cè)者移動(dòng)標(biāo)尺表示自己的疼痛，醫(yī)師從尺背后看到并記錄具體的數(shù)字。理解有困難者采用垂直尺的方法進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定:采用 Roland－Morris功能障礙問卷表評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力。最高得分是24分，最低得分是0分，得分越高功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 腰部功能評(píng)定:采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Assiciation，JOA)下腰痛評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定。最高29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)采用EXCEL建庫(kù)，采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，VAS與Roland－Morris評(píng)分采用 t檢驗(yàn)，JOA評(píng)分采用X2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

表1 治療前后的VAS比較(±s，n=60)

表1 治療前后的VAS比較(±s，n=60)

VAS與治療前相比:P＜0.01

組別 VAS治療前 6.65±1.88治療后 2.72±1.17

表2 治療前后的Roland－Morris評(píng)分比較(±s，n=60)

表2 治療前后的Roland－Morris評(píng)分比較(±s，n=60)

Roland－Morris評(píng)分與治療前比較:P＜0.01

組別 Roland－Morris評(píng)分治療前 8.87±2.71治療后 4.22±1.87

表3 治療前后JOA評(píng)分比較 (n=60)

本組治療無感染、出血等副作用，有6例出現(xiàn)髖部酸脹感，未經(jīng)任何處理1h后緩解。11例進(jìn)行2次阻滯，8例進(jìn)行3次阻滯。其治療效果見表1－3。

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)位于脊柱的下部，人體直立時(shí)，軀干的負(fù)荷主要作用于骶骨，再通過骶髂關(guān)節(jié)分散到雙下肢，骶髂關(guān)節(jié)是人體承重最大的關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨的兩側(cè)關(guān)節(jié)面與髂骨上部的內(nèi)后緣相連組成，骶髂關(guān)節(jié)間隙內(nèi)上1/3為彈性纖維組織，下2/3由纖維軟骨組成，屬纖維組織直接連接關(guān)節(jié)，可做上下前后等輕微活動(dòng)，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)周圍有數(shù)條強(qiáng)大的韌帶及眾多肌肉，加強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)及骨盆的穩(wěn)定性，以適應(yīng)骨盆與脊柱活動(dòng)的需要。骶髂關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)分布復(fù)雜，L4－5的前支及骶從在骶髂關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，L2－S2感覺神經(jīng)分布于骶髂前韌帶，S2－S4分布于骶髂后韌帶，因此骶髂關(guān)節(jié)源性的下腰痛的部位可能包括下腰部、臀部及腹股溝等區(qū)域。

20世紀(jì)初骶髂關(guān)節(jié)紊亂被認(rèn)為是下腰痛的來源，Until Mixter和Barrg于1934年發(fā)現(xiàn)椎間盤是下腰痛的主要原因后，這種觀念才得以改變。但是，臨床醫(yī)師在診斷下腰痛時(shí)往往夸大脊柱本身病變，而對(duì)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)注不足。Sembrano JN等［5］人對(duì)10個(gè)月來就診于同一脊柱外科門診368名新病人進(jìn)行分析，其中289(78.5%)人主訴為下腰痛伴或不伴下肢痛，35人有脊柱或/和骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)改變，16人有臀部和/或骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)改變而無腰部病理學(xué)改變，29骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)改變。25%疼痛明顯來源于臀部或骶髂關(guān)節(jié)，此外，診斷建立后仍有10%疼痛不能明確疼痛來源。臨床上，以下腰部疼痛為首發(fā)癥狀部分病例可能有下肢癥狀，還有的病例在腹股溝區(qū)有髂肌觸痛，經(jīng)MRI檢查沒有或僅有輕度腰部退行性變，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)阻滯后癥狀緩解，可以認(rèn)為此下腰痛來源于骶髂關(guān)節(jié)。Murakami E等［6］的研究清楚顯示當(dāng)病人指出髂后上棘或在其2cm以內(nèi)為主要下腰痛的區(qū)域時(shí)，則認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)是下腰痛的來源。

隨著CT、MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，越來越多的證據(jù)表明骶髂關(guān)節(jié)的退行性改變、炎癥破壞等病理學(xué)特征改變是引起下腰痛的一個(gè)重要因素［7］。骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛不僅可來源于關(guān)節(jié)腔而且可能來源于支持關(guān)節(jié)的韌帶。Szadek KM等［8］通過顯微鏡染色分析顯示有CGRP及P物質(zhì)免疫纖維在骶髂關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊及骨間韌帶的出現(xiàn)，因而從形態(tài)及生理學(xué)上證實(shí)疼痛信號(hào)起源于這些韌帶。此外，骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛與年齡密切相關(guān)，在成人下腰痛的原因中，病人越是年輕越可能是間盤源性疼痛，骶髂關(guān)節(jié)疼痛可能性在老年人多見。O＇Shea FD等［9］對(duì)一份入選病例315人的研究發(fā)現(xiàn):100例被證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)異常，75%為退行性改變，25%為炎性改變，性別因素與關(guān)節(jié)病理學(xué)密切相關(guān)，退行性疾病主要為女性，而炎性改變多見于男性，其研究結(jié)果表明:在下腰痛分類中，骶髂關(guān)節(jié)病變改變可能是一個(gè)未被公認(rèn)的臨床本質(zhì)。

下腰痛是成人最常見的疼痛，骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)性疼痛的病史、體格檢查、影像學(xué)資料并不可靠，因此診斷比較困難。目前治療方法包括非甾體類抗炎藥物、物理治療、手法治療及手術(shù)融合等，關(guān)節(jié)內(nèi)局麻藥阻滯是金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的主要手段 Hawkins J與 Schofferman J［10］等對(duì)骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)注射，118例病人中平均注射2.7次，40例病人只注射1次，29例注射2次，22例注射3次，27例注射4次或更多，平均每注射一次治療有效期為9.3個(gè)月，無不良反應(yīng)。認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)皮質(zhì)類固醇注射是治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛有效的保守療法，大部分病例對(duì)骶髂關(guān)節(jié)注射1－3次后疼痛改善明顯并且在效果持久。病人的疼痛評(píng)分與睡眠紊亂改善清楚相關(guān)，注射過程被患者很好耐受并無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們?cè)谥委熯^程中無感染、出血等不良反應(yīng)發(fā)生，患者在疼痛緩解明顯，VAS評(píng)分下降(P＜0.01)，日常生活活動(dòng)能力得到顯著改善，Roland－Morris評(píng)分明顯下降(P＜0.01)，與治療前相比腰部功能改善，腰部JOA評(píng)分提高明顯(P＜0.01)，治療過程中6例出現(xiàn)髖部酸脹感，未經(jīng)處理1h后緩解。骶髂關(guān)節(jié)阻滯治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛具有效果顯著、簡(jiǎn)便易行、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。

總之，骶髂關(guān)節(jié)病變是下腰痛的一個(gè)重要的原因，其診斷依賴于病人的癥狀與體征，骶髂關(guān)節(jié)阻滯是診斷骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的重要手段。骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的機(jī)制仍不十分清晰，還有待進(jìn)一步研究和完善，我們將繼續(xù)對(duì)病例進(jìn)行隨訪，以期找到治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的更佳方法。

［1］Rathmell，James P.M.D.The promise of an effective treatment for sacroiliac－related low back pain［J］.Anesthesiology，2008，109(2):167－168.

［2］Murray W.Sacroiliac joint dysfunction:a case study［J］.Orthop Nurs，2011，30(2):126－133.

［3］Vanelderen P，Szadek K，Cohen SP，et al.Sacroiliac joint pain［J］.Pain Pract，2010，10(5):470－478.

［4］Poley RE，Borchers JR.Sacroiliac joint dysfunction:evaluation and treatment［J］.Phys Sports med，2008，36(1):42－49.

［5］Sembrano JN，Polly DW Jr.How often is low back pain not coming from the back［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(1):27－32.

［6］Murakami E，Aizawa T，Noguchi K，et al.Diagram specific to sacroiliac joint pain site indicated by one－finger test［J］.Orthop Sci，2008，13(6):492－497.

［7］劉洪波，左亞忠，沈國(guó)權(quán).骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂所致下腰痛的診斷和手法治療［J］.頸腰痛雜志，2008，29(6):578－80.

［8］Szadek KM，Hoogland PV，Zuurmond WW，et al.Nociceptive nerve fibers in the sacroiliac joint in humans［J］.Reg Anesth Pain Med，2008，33(1):36－43.

［9］O＇Shea FD，Boyle E，Salonen DC，et al.Inflammatory and degenerative sacroiliac joint disease in a primary back pain cohort［J］.Arthritis Care Res(Hoboken)，2010，62(4):447－454.

［10］Hawkins J，Schofferman J.Serial therapeutic sacroiliac joint injections:a practice audit［J］.Pain Med，2009，10(5):850－853.