劉 鵬

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

為解決發(fā)展中國家藥物供應(yīng)和使用的難題，有效降低藥物的經(jīng)濟(jì)成本，保障人人享有基本藥物的可及性，世界衛(wèi)生組織于1977年提出了基本藥物目錄及其制度，同時(shí)向發(fā)展中國家推薦，此后每兩年進(jìn)行一次修訂。［1］自20世紀(jì)80年代初期開始，我國政府開始著手制定和推行基本藥物政策，但由于缺乏相應(yīng)的遴選、生產(chǎn)、配送、報(bào)銷、評(píng)估等配套制度支持，在相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，基本藥物政策始終處于有名無實(shí)的尷尬境地，基本藥物的有效供應(yīng)問題也一直沒有提上政府的決策議程。

2009年，隨著中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》的相繼頒布，基本藥物制度成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革的重要組成部分，基本藥物在遴選、生產(chǎn)、配送、招標(biāo)、報(bào)銷、合理使用和質(zhì)量監(jiān)管方面的制度建設(shè)也在不斷完善，截至2011年7月，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都配備和使用了基本藥物，并實(shí)行了零差價(jià)銷售，國家基本藥物制度已初步建立起來，下一步基本藥物零差率銷售政策將逐步擴(kuò)展到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1 基本藥物供應(yīng)的現(xiàn)狀與問題

在國家基本藥物制度建設(shè)快速推進(jìn)的同時(shí)，仍然存在一些問題，如國家基本藥物目錄的品種和數(shù)量不能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者的需要、出現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病人返流至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象、基本藥物零差率銷售后對(duì)地方財(cái)政補(bǔ)償提出挑戰(zhàn)、基本藥物采購中價(jià)格與質(zhì)量出現(xiàn)矛盾等［2］，在這些問題中不可忽視的一個(gè)基本問題就是部分基本藥物供應(yīng)的短缺。

基于華東地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，國家基本藥物制度實(shí)施以后，307種國家基本藥物中有1/3在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很少使用，不少縣、市并未配足，其中最少的僅有172種。［3］2011年課題組曾經(jīng)對(duì)河北省石家莊市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用、配備情況進(jìn)行問卷調(diào)查，也得出了類似的結(jié)果:石家莊市已經(jīng)實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均所配備的基本藥物品種數(shù)為240，其中化學(xué)和生物藥品158種，中成藥62種。與2009年衛(wèi)生部頒布的《國家基本藥物目錄》所規(guī)定的205種化學(xué)和生物藥品、102種中成藥相比，以及根據(jù)2010年10月河北省衛(wèi)生廳頒布的《河北省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》，河北省的基本藥物目錄應(yīng)當(dāng)包含基本藥物481種，其中化學(xué)藥品和生物制品292種，中成藥189種。由此可見，目前石家莊市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物配備種類仍然不夠齊全，特別是中成藥約占目錄規(guī)定種類的1/3。此外，2011年9月各地爆發(fā)的“魚精蛋白”斷貨危機(jī)增添了人們對(duì)基本藥物短缺的憂慮。

部分基本藥物短缺的現(xiàn)象，不僅直接影響患者及時(shí)就醫(yī)，而且可能引發(fā)人民群眾對(duì)新醫(yī)改和基本藥物制度實(shí)效的擔(dān)憂，一些學(xué)者提出相應(yīng)的對(duì)策，如有建議政府應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)、系統(tǒng)的基本藥物定價(jià)辦法，設(shè)定合適的差價(jià)率控制其最低零售價(jià)［4］;政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本藥品生產(chǎn)的控制，同時(shí)取消基本藥物零差價(jià)政策［5］;明確處理與基本藥物短缺問題有關(guān)的行政機(jī)構(gòu)，加大對(duì)廉價(jià)基本藥物的投入［6］。也有研究指出，經(jīng)過3年多來的基本藥物集中招標(biāo)采購實(shí)踐，有資質(zhì)的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)相對(duì)集中，因此應(yīng)當(dāng)實(shí)行部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)。［2］

同時(shí)，有關(guān)政府部門也積極采取行動(dòng)，2012年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(國辦發(fā)〔2012〕20號(hào))，提出“探索建立短缺藥品監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)用量小、臨床必需的緊缺品種可采取招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等方式確保供應(yīng)”。11月，由工信部、衛(wèi)生部、發(fā)改委以及食藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展用量小臨床必需的基本藥物品種定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)的通知》(工信部聯(lián)消費(fèi)〔2012〕512號(hào))，決定對(duì)部分用量小、臨床必需的基本藥物品種開展定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)，以解決部分基本藥物供應(yīng)不足的問題。

早在2009年新醫(yī)改方案正式出臺(tái)之前，就有聲音提出基本藥物要“定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送”，后來被認(rèn)為是“統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式，有濃厚的行政干預(yù)色彩而遭到一些醫(yī)藥企業(yè)，尤其是中小企業(yè)的強(qiáng)烈反對(duì)，最后使新醫(yī)改方案取消了基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)。此次基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)政策的推出，雖然只是針對(duì)一些用量小和臨床急需的品種，但無疑是對(duì)基本藥物生產(chǎn)完全市場(chǎng)化思路的一次重新調(diào)整。

2 基于公共治理理論的分析

基本藥物生產(chǎn)機(jī)制為什么總是在政府與市場(chǎng)機(jī)制之間搖擺不定?僅靠部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)能否順利解決基本藥物供應(yīng)不足的問題?如何化解部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)政策在實(shí)施過程中可能遇到的難題和阻力?為了更好地發(fā)揮部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)政策的作用，需要繼續(xù)補(bǔ)充和完善哪些配套政策?要厘清這些問題，關(guān)鍵在于改變以前將基本藥物的供應(yīng)過程視為一個(gè)簡單的物理或產(chǎn)業(yè)過程的認(rèn)識(shí)，而要樹立基本藥物供應(yīng)的本質(zhì)是一種復(fù)雜的公共治理行為，是對(duì)政府、市場(chǎng)和社會(huì)力量共同協(xié)力合作和利益協(xié)調(diào)能力的一種綜合考驗(yàn)。為此，要化解基本藥物供應(yīng)難題，必須結(jié)合公共治理的相關(guān)原理，從以下三個(gè)角度實(shí)現(xiàn)基本藥物治理過程的“共治”、“巧治”與“良治”。

2.1 基本藥物的公共產(chǎn)品定位與共治

近年來，基本藥物在公共經(jīng)濟(jì)學(xué)中公共產(chǎn)品的定位，引起了許多研究者的關(guān)注。由于基本藥物及其制度在實(shí)踐過程中具有鮮明的公益性和政府介入特征，結(jié)合公共產(chǎn)品理論，有研究者提出基本藥物屬于基本醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而歸屬于公共產(chǎn)品范疇［7］，或者認(rèn)為基本藥物屬于私人產(chǎn)品，而基本藥物制度則應(yīng)當(dāng)劃入公共產(chǎn)品范圍［8］;也有認(rèn)為基本藥物具有非排他性或非競(jìng)爭(zhēng)性，因此屬于混合物品的范疇［9］;還有提出基本藥物應(yīng)當(dāng)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性等［10］。這些觀點(diǎn)的共同之處在于將基本藥物的特征與公共經(jīng)濟(jì)學(xué)中的公共產(chǎn)品的非排他性、非競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)行簡單類比，同時(shí)將基本藥物視為一種具有統(tǒng)一特征的范疇，不加以區(qū)分地統(tǒng)一歸入到其中的某一范疇。

雖然公共產(chǎn)品的概念由經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，但理解其本質(zhì)含義和特征不能僅僅從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，而需要結(jié)合政治學(xué)、社會(huì)學(xué)以及公共管理學(xué)等其它學(xué)科。例如從公共管理學(xué)角度觀察，公共產(chǎn)品的本質(zhì)特征在于這些產(chǎn)品的供給過程無法由單一的市場(chǎng)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)，而且也關(guān)系到其它產(chǎn)品的生產(chǎn)和提供，關(guān)系到公民基本權(quán)利、基本公共利益乃至于政府合法性。所以政府參與公共產(chǎn)品的供給，不僅有必要性，而且有必然性。

基于以上分析，所有的社會(huì)產(chǎn)品和服務(wù)都帶有某種公共性，因此我們應(yīng)當(dāng)將公共產(chǎn)品視為一個(gè)理想類型，而在現(xiàn)實(shí)生活中，大部分的產(chǎn)品和服務(wù)都是公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品的某種混合，所以不能簡單地將所有的基本藥物都?xì)w入某一類公共產(chǎn)品或私人產(chǎn)品，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)其非排他性、非競(jìng)爭(zhēng)性、基本人權(quán)性以及與政府合法性的相關(guān)程度進(jìn)行分層分類區(qū)分，進(jìn)而得出不同的供給方式與機(jī)制。

具體到基本藥物制度供給問題，可以依據(jù)基本藥物的臨床必需性與用量規(guī)模(公益性強(qiáng)度和市場(chǎng)價(jià)值)兩個(gè)指標(biāo)，結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，對(duì)已有的基本藥物進(jìn)行重新分類和定位，進(jìn)而大致區(qū)分出四類不同的基本藥物(表1)，根據(jù)其不同的特征采取不同的供給方式和過程。

表1 基本藥物供給問題分析

I類基本藥物:臨床必需性高、用量規(guī)模大的基本藥物。這類基本藥物往往需求量大，既與公共利益密切相關(guān)，又具有一定的市場(chǎng)價(jià)值。因此，對(duì)于這類基本藥物應(yīng)當(dāng)采用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、政府限價(jià)的基本供應(yīng)方式。

II類基本藥物:臨床必需性低、用量規(guī)模大的基本藥物。雖然這類基本藥物的單體需求量較大，但往往只適用于一部分或者相對(duì)不太常見的適應(yīng)癥，仍然具有一定的市場(chǎng)價(jià)值，因此可以采用完全市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)生產(chǎn)、政府監(jiān)管的供應(yīng)方式。

III類基本藥物:臨床必需性高、用量規(guī)模小的基本藥物。這類基本藥物需求面廣，可替代性差，但由于在臨床過程中主要作為輔助藥物使用，用量并不大，所以與公共利益密切相關(guān)，但市場(chǎng)價(jià)值比較小，所以又經(jīng)常被稱為廉價(jià)基本藥物，需要采用政府定點(diǎn)生產(chǎn)、單獨(dú)定價(jià)甚至予以一定財(cái)政補(bǔ)貼的方式加以供應(yīng)。

IV類基本藥物:臨床必需性低、用量規(guī)模小的基本藥物。這類基本藥物需求面較窄，而且用量也不大，主要是針對(duì)于一些不常見的適應(yīng)癥使用的輔助治療藥物，因此公益性較弱，市場(chǎng)價(jià)值也相對(duì)較小，可以采用市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)生產(chǎn)、政府扶持和鼓勵(lì)的供應(yīng)方式，同時(shí)鼓勵(lì)和發(fā)動(dòng)社會(huì)組織參與供給與捐贈(zèng)。

需要說明的是，以上基于臨床必需性和用量規(guī)模兩個(gè)變量對(duì)基本藥物進(jìn)行二次分類的做法，可能會(huì)增加一定的管理成本和難度，但卻仍然是可行和有效的。雖然307種基本藥物基本上都屬于臨床必需的用藥范疇，但這中間的臨床必需性仍然有相對(duì)大小之分，同時(shí)也能為基本藥物目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整，以及地方政府?dāng)U大基本藥物目錄范圍和遴選品種數(shù)量提供更加精細(xì)化的依據(jù)。而用量規(guī)模的大小，價(jià)格因素的影響只是其中之一，更重要的是臨床需求的數(shù)量體現(xiàn)，更能準(zhǔn)確揭示出基本藥物的實(shí)際需求量，從而為界定什么是廉價(jià)基本藥物提供更加精準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)，改善廉價(jià)基本藥物短缺的局面。

由以上對(duì)基本藥物的特征及其供應(yīng)方式的分類，可以看出，基本藥物的供應(yīng)過程不是一個(gè)簡單的政府、市場(chǎng)或社會(huì)組織單一機(jī)制發(fā)揮作用的過程，也不能簡單定位為公共產(chǎn)品或者混合產(chǎn)品。而是應(yīng)當(dāng)根據(jù)其公益性和市場(chǎng)價(jià)值的特征，綜合發(fā)揮政府、市場(chǎng)和社會(huì)組織的作用。從總體上分析，基本藥物是以純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品為主、私人產(chǎn)品為輔的一個(gè)混合范疇，需要政府、市場(chǎng)與社會(huì)主體共同參與和精細(xì)化合作，取長補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)多元主體的“共治”。

2.2 基本藥物的分層特征與巧治

從公共治理理論角度分析，公共產(chǎn)品的供給主體不僅需要多元化，而且供給過程中政策工具的使用也需要多樣化。相比于其它的一般藥物，基本藥物的公共產(chǎn)品特征比較明顯，但并不意味著政府必須直接進(jìn)行生產(chǎn)，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本藥物在公益性、市場(chǎng)價(jià)值、安全性等方面的特點(diǎn)加以區(qū)分對(duì)待，使得各種不同的政府治理工具都能發(fā)揮作用，相得益彰。

公共管理過程中的政策工具理論表明，為了更好地提供公共服務(wù)，政府必須要善用不同的政策工具來提供不同類型和特征的公共服務(wù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，政府最大的優(yōu)勢(shì)在于強(qiáng)制性，然而政府政策工具的強(qiáng)制性卻可能是不均勻的，根據(jù)政策工具的強(qiáng)制性程度，可以將政策工具分為自愿性工具(如家庭與社區(qū)、志愿組織、市場(chǎng))、混合性工具(如提供信息與倡導(dǎo)、補(bǔ)貼、產(chǎn)權(quán)拍賣、稅收與收費(fèi)政策)和強(qiáng)制性工具(如政府管制、定點(diǎn)生產(chǎn)、公共企業(yè)以及直接提供)等。［11］

基本藥物的有效供應(yīng)是一項(xiàng)重要的公共服務(wù)，除了其中公益性較強(qiáng)、市場(chǎng)價(jià)值較小的一部分可以采用定點(diǎn)生產(chǎn)這一具有一定強(qiáng)制性色彩的政策工具之外，其它的基本藥物供應(yīng)還可以綜合采用財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)優(yōu)惠、提供信息與倡導(dǎo)(如及時(shí)向市場(chǎng)提供短缺藥物的信息，鼓勵(lì)和引導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn))等綜合性工具，還可以借助市場(chǎng)企業(yè)、志愿組織等自愿性工具(如將基本藥物生產(chǎn)與企業(yè)社會(huì)責(zé)任體系認(rèn)證聯(lián)系起來，鼓勵(lì)社會(huì)公益組織支持嚴(yán)重短缺基本藥物生產(chǎn)供應(yīng))參與基本藥物的供給，對(duì)于定點(diǎn)生產(chǎn)可能仍然無法解決基本藥物短缺問題，則可以考慮采用強(qiáng)制性色彩更強(qiáng)的工具，如政府對(duì)有限的生產(chǎn)企業(yè)實(shí)行特許經(jīng)營，加以扶持，或者直接成立公共企業(yè)，并運(yùn)用財(cái)政補(bǔ)貼的方式生產(chǎn)和提供。

總而言之，基本藥物供應(yīng)難題的化解，不應(yīng)有太強(qiáng)的政府/市場(chǎng)二元意識(shí)形態(tài)對(duì)立的限制，需要政府根據(jù)基本藥物的不同屬性和特征，有針對(duì)性地使用不同的政策工具，并加以有效組合和優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)多種工具的“巧治”。

2.3 基本藥物的多重利益與良治

基本藥物的有效供應(yīng)，既是關(guān)系到新醫(yī)改能否成功的重大公共利益問題，又涉及到政府、市場(chǎng)和社會(huì)等多重主體的具體利益，因而在具體政策設(shè)計(jì)和執(zhí)行時(shí)要堅(jiān)持問責(zé)、透明、回應(yīng)、有效等公共治理的基本價(jià)值［12］，實(shí)現(xiàn)多種價(jià)值的“良治”。以往政府新政策出臺(tái)的經(jīng)歷表明，如果在政策過程中不能做到對(duì)這些“良治”價(jià)值的關(guān)注和回歸，良好的基本藥物政策可能在實(shí)踐過程中出現(xiàn)尋租腐敗、壟斷經(jīng)營、惡性競(jìng)爭(zhēng)、調(diào)控失靈等問題，從而致使良策逐漸異化為惡策，導(dǎo)致良治的初衷也退化為惡治。

良治的呼喚與建設(shè)，并不僅僅簡單地停留在抽象的價(jià)值層面，而是可以細(xì)化為基本藥物供應(yīng)過程中許多具體的政策，在部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)政策制定過程中，由于定點(diǎn)生產(chǎn)會(huì)給相應(yīng)的企業(yè)帶來穩(wěn)定的市場(chǎng)和利潤回報(bào)，而致使其余的企業(yè)可能錯(cuò)失“蛋糕”，因此定點(diǎn)生產(chǎn)的基本藥物種類遴選［13］、定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)的招標(biāo)、定點(diǎn)生產(chǎn)品種的招標(biāo)價(jià)格制定和數(shù)量采購的確定等過程都應(yīng)當(dāng)做到公開透明，同時(shí)每個(gè)政策環(huán)節(jié)都需要有問責(zé)的部門和個(gè)人，并且積極引入企業(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì)和社會(huì)公眾代表參加政策制定和咨詢過程，并對(duì)政策過程實(shí)行全程監(jiān)督，每項(xiàng)政策的設(shè)計(jì)都應(yīng)當(dāng)留有相關(guān)行政或司法救濟(jì)機(jī)制，以便給政策過程的利益相關(guān)者一定的利益救濟(jì)渠道。

部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)政策可能帶來的擔(dān)憂就是是否真正能夠有效化解基本藥物供應(yīng)短缺問題。試點(diǎn)方案中提到的要“根據(jù)基本藥物市場(chǎng)需求和供應(yīng)情況制訂定點(diǎn)生產(chǎn)品種建議清單”、“匯總各地定點(diǎn)生產(chǎn)品種的年度需求量”，這些措施是否能夠真正預(yù)測(cè)到基本藥物的使用數(shù)量和范圍，進(jìn)而指導(dǎo)定點(diǎn)企業(yè)的生產(chǎn)，目前不得而知。此外，基于預(yù)測(cè)基礎(chǔ)上的預(yù)估量如果過高，造成定點(diǎn)企業(yè)生產(chǎn)過剩滯銷，由此造成的經(jīng)營損失由企業(yè)自身承擔(dān)還是由政府埋單?如果過低，可能又會(huì)帶來新一輪的基本藥物供應(yīng)不足，由此產(chǎn)生的社會(huì)問責(zé)和患者風(fēng)險(xiǎn)又應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)?為此，建議應(yīng)當(dāng)從更加動(dòng)態(tài)平衡的角度靈活把握部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)的總量。

事實(shí)上，鑒于藥物政策在實(shí)施過程中容易出現(xiàn)腐敗和管理不善等問題，世界衛(wèi)生組織對(duì)基本藥物制度實(shí)施過程也提出了良治要求，這也是世界衛(wèi)生組織在制定和推薦國家藥物政策過程中的配套要求，即所謂的“藥物良好治理規(guī)范”(Good Governance for Medicines，GGM)。如第一階段要求對(duì)基本藥物政策實(shí)行透明性評(píng)估［14］，然后制定出符合本國特征的“藥物良好治理規(guī)范”，最后加以實(shí)施和執(zhí)行，并將其植入到國家醫(yī)療衛(wèi)生政策管理體系中［15］。對(duì)于國家基本藥物政策的有效實(shí)施，GGM的作用一點(diǎn)也不亞于良好作業(yè)規(guī)范(Good Manufacturing Practice，GMP)、良好供應(yīng)規(guī)范(Good Supplying Practice，GSP)、藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(Good Clinical Practice，GCP)等其它技術(shù)性的作業(yè)規(guī)范，而GGM的實(shí)施難度更大，挑戰(zhàn)性更強(qiáng)。為此，呼吁我國能夠盡快率先在基本藥物的供應(yīng)過程中引入“藥物良好治理規(guī)范”，從而實(shí)現(xiàn)基本藥物供應(yīng)過程的良治。

3 政策建議

以上是基于公共治理理論，分別從治理主體的多元化、工具的多樣化以及價(jià)值的多重性，對(duì)解決基本藥物供應(yīng)短缺問題進(jìn)行的分析。本研究認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面有效化解基本藥物供應(yīng)難題:

第一，盡快按照基本藥物的臨床必需性與用量規(guī)模(公益性強(qiáng)度和市場(chǎng)價(jià)值)兩個(gè)指標(biāo)，對(duì)已有的基本藥物進(jìn)行更加精細(xì)化的遴選和分類，明確政府對(duì)不同類別基本藥物的扶持政策，同時(shí)出臺(tái)藥品注冊(cè)、價(jià)格指導(dǎo)與監(jiān)管、財(cái)政補(bǔ)貼、鼓勵(lì)社會(huì)組織參與等一系列與之有關(guān)的具體政策。如在保證基本藥物質(zhì)量安全的前提下，可以適當(dāng)加快III類基本藥物的評(píng)審和注冊(cè)的速度;考慮從生產(chǎn)其它非基本藥物品種的廠家利潤中提取一定比例的費(fèi)用，反哺給基本藥物的生產(chǎn)廠家，或者對(duì)同一家藥企，適當(dāng)降低其非基本藥物利潤的稅收，鼓勵(lì)其用非基本藥物生產(chǎn)的利潤來交叉補(bǔ)貼基本藥物生產(chǎn);鼓勵(lì)社會(huì)公益組織將慈善捐贈(zèng)優(yōu)先用于基本藥物的生產(chǎn)和采購等。

第二，綜合運(yùn)用多種政策工具和手段，優(yōu)化和鼓勵(lì)基本藥物的生產(chǎn)和銷售，避免一刀切和簡單化。在加強(qiáng)對(duì)基本藥物生產(chǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼和稅費(fèi)優(yōu)惠的同時(shí)，也需要進(jìn)一步強(qiáng)化基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)審查與日常監(jiān)管。政府不僅僅要靠自身，更多的是需要依靠行業(yè)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)向市場(chǎng)提供短缺藥物的信息，引導(dǎo)和鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)。同時(shí)，將基本藥物生產(chǎn)與企業(yè)社會(huì)責(zé)任體系認(rèn)證聯(lián)系起來，支持積極參與基本藥物生產(chǎn)的企業(yè)在銀行貸款、價(jià)格制定、產(chǎn)品注冊(cè)以及社會(huì)形象方面獲取一定的優(yōu)先待遇等。

第三，充分發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，從更加動(dòng)態(tài)平衡的角度靈活把握部分基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)的總量。在基本藥物生產(chǎn)領(lǐng)域盡快引入世界衛(wèi)生組織所推薦的“藥物良好治理規(guī)范”，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)生產(chǎn)、最高限價(jià)、財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)優(yōu)惠等政府扶持政策進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，增加政策制定和運(yùn)行的透明性，對(duì)企業(yè)享受相關(guān)扶持政策予以更加公開、公平、公正的準(zhǔn)入審核，發(fā)動(dòng)和鼓勵(lì)社會(huì)群體加強(qiáng)對(duì)這些扶持政策制定和實(shí)施過程的全程監(jiān)督，并引入申訴和救濟(jì)機(jī)制。

最后，從長遠(yuǎn)的角度來分析，要真正推行和鞏固國家基本藥物制度，除了優(yōu)化基本藥物政策本身的制度設(shè)計(jì)和治理效果之外，還需要盡快制定和推行符合我國現(xiàn)階段國情的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策。通過一段時(shí)間的激勵(lì)、扶持和限制，我國醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)集中度已經(jīng)有所提高，但相對(duì)于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家而言，無論是醫(yī)藥制造業(yè)，還是藥品流通業(yè)，“多小散亂”的產(chǎn)業(yè)格局并沒有得到根本改善，復(fù)雜的產(chǎn)業(yè)鏈條、過度競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)業(yè)環(huán)境、不正常的利潤分配狀態(tài)、讓人擔(dān)憂的藥品質(zhì)量狀況等都是制約中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的長期頑疾，這也給國家基本藥物的有效供應(yīng)及其政策實(shí)施帶來一些難度和挑戰(zhàn)，而其主要的體制根源在于國家對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展一直缺乏相對(duì)明確和堅(jiān)實(shí)的產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策。［16］

因此，建議國家有關(guān)部門強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略定位，認(rèn)真研究和制定符合中國國情的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中長期發(fā)展規(guī)劃，實(shí)行一系列有利于提高醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度、凈化醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境、改善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)質(zhì)量的產(chǎn)業(yè)支持政策。只有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康有序發(fā)展，才能為基本藥物政策的有效實(shí)施奠定最為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這也是公共治理理論中市場(chǎng)發(fā)育與政府調(diào)控相結(jié)合、自愿性與強(qiáng)制性工具相結(jié)合的內(nèi)在要求。

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