孫 楊 趙要軍 張 敏 謝雙保 吳 建 孟慶躍

1.北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

3.河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

4.鄭州大學公共衛(wèi)生學院 河南鄭州 450001

2003年我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸建立后，各個地區(qū)在不斷嘗試供方支付制度改革，截至2011年10月，已有80.1%的縣開展了新農(nóng)合支付制度改革。［1］隨著探索供方支付制度改革的地區(qū)不斷增多，對支付制度改革效果評價的研究也不斷增多，但目前的文獻主要探討醫(yī)療服務接受方(患者)對支付制度的滿意程度［2］，但對改革影響下各方滿意度分析的研究不多，僅有少數(shù)文獻涉及支付制度改革中其他幾個利益相關方，如在對云南祿豐縣按床日支付的改革評價中涉及了醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構的滿意度［3］;在對上海閔行區(qū)單病種定額支付的改革評價研究中，對醫(yī)務人員改革的知曉情況與依從度進行了分析［4］。隨著新醫(yī)改的不斷深入，支付制度改革必然會更深層次地觸及醫(yī)療服務供方的利益，供方行為的變化會對患者以及第三方利益產(chǎn)生影響。因此，改革的各利益相關方的滿意度成為改革是否良性發(fā)展的一個關鍵指標。本文根據(jù)河南省開展醫(yī)療服務供方支付制度的實踐，評價改革實施中各方的滿意度，并探討實現(xiàn)各方滿意的路徑及決定因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于河南省開展支付制度改革試點的宜陽縣和武陟縣，每個縣選擇1家縣級醫(yī)療機構和3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查對象，分別在相關機構中選擇關鍵知情人員進行訪談，并抽取一定數(shù)量的醫(yī)護人員和患者進行調(diào)查。以定性資料為主，在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構中選擇關鍵知情者進行半結構式訪談，并通過簡單隨機抽樣的方式抽取一定數(shù)量的住院患者進行訪談(表1)。

表1 訪談人員抽樣情況(人)

醫(yī)護人員滿意度主要采用問卷調(diào)查方法收集數(shù)據(jù)，縣級醫(yī)療機構抽取醫(yī)護人員各15人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照具體人力資源情況抽取醫(yī)護人員各5～10人(表2)。

表2 醫(yī)護人員問卷調(diào)查樣本(人)

1.2 研究方法

選擇患者、醫(yī)療服務提供者(醫(yī)護人員和管理人員)以及新農(nóng)合基金經(jīng)辦機構等利益相關方，圍繞支付制度改革可能對核心利益所產(chǎn)生的影響，對改革中各方利益訴求、改革體驗及其改善程度進行分析，了解其對改革的滿意程度。

患者滿意度主要從就醫(yī)便利與費用透明度、就醫(yī)質(zhì)量認知和就醫(yī)費用體驗等方面進行評價;醫(yī)護人員滿意度主要從收入數(shù)量與結構變化、收入期望、工作內(nèi)容與工作量變化、對新的結余分配機制認知等方面進行評價。醫(yī)療機構管理人員和新農(nóng)合基金管理人員滿意度，主要了解機構在改革中的訴求、改革措施是否能更好地促進機構職能和管理效果的實現(xiàn)。

2 結果

2.1 河南省供方支付制度改革的基本情況

河南省供方支付制度改革主要對住院服務實行以臨床路徑為質(zhì)量標準的單病種定額付費，并在一個病種下根據(jù)病情嚴重程度由輕至重設置A、B、C三個子組，A、B組實行談判定價，定額支付，C組實行按項目付費，但C組病例數(shù)必須控制在所有按病種付費管理患者數(shù)的10%以內(nèi)。

由表3可知，住院患者的疾病如果屬于按病種付費的范圍，則會根據(jù)病情的嚴重程度被納入到具體的病種子組中。醫(yī)護人員嚴格按照該病種子組的臨床路徑指導提供診療服務，接受機構內(nèi)部質(zhì)量核查員的監(jiān)督。除少數(shù)嚴重患者納入C組管理外，其他患者一旦納入病種管理，則只需按照事先已知的自付比例繳納住院費用，不會產(chǎn)生其他自費項目?；颊叱鲈汉螅Ｓ嗟馁M用將由新農(nóng)合與醫(yī)療機構進行結算。

表3 河南省供方支付制度改革的主要做法

單病種的定價與醫(yī)療機構實際提供服務成本之間的差額即為醫(yī)療機構結余，在改革中結余的分配權利下放到醫(yī)療機構，結余一部分留在機構層面，剩余分配到參與診療活動的醫(yī)生、護士、科室其他醫(yī)生以及質(zhì)量核查員手中，以此來促使醫(yī)務人員轉變診療行為模式，減少不必要的診療服務，從而獲得合理結余。醫(yī)院在總體上按照新農(nóng)合管理辦公室的要求對病例的分組進行控制，保證A、B和C組的病例在7∶2∶1以內(nèi)。醫(yī)護人員需要與患者加強溝通，保證所有符合單病種支付的病例都納入新的支付體系進行管理。

新農(nóng)合經(jīng)辦機構每年都需要與醫(yī)療機構談判，以確定機構內(nèi)實行的單病種及其不同子組的定額收費價格，并根據(jù)新農(nóng)合基金運行情況以及上級新農(nóng)合補償政策，確定相應的新農(nóng)合補償和自付比例。最后，新農(nóng)合管理辦公室通過總額預付下的單病種定額分組分類支付給具體的醫(yī)療機構。

2.2 患者就醫(yī)滿意度

2.2.1 對就醫(yī)費用透明度的態(tài)度

在原有支付制度下，患者先行墊付押金用于診療活動，出院時在醫(yī)療機構的新農(nóng)合管理辦公室統(tǒng)一報銷。這樣的支付制度對于患者來說存在兩個問題:(1)對于先行墊付的總費用沒有確切的概念，不知道需要籌資的押金數(shù)額，因此可能影響住院服務可及性;(2)對于最終住院費用自付部分沒有明確的判斷，對能否負擔住院自付費用缺乏明確信息。

實施支付制度改革后，患者在住院之初就能夠獲得所患疾病需要的總費用(墊付押金)，以及出院最終自付的費用(即通過新農(nóng)合報銷后可以取回的醫(yī)療費用)，這在很大程度上減輕了患者住院時對費用產(chǎn)生的心理壓力與負擔，同時，簡化了報銷程序，提高了住院服務可及性。絕大多數(shù)被訪談者認為支付方式改革使其看病就醫(yī)時，更加清楚就醫(yī)的費用。宜陽縣一位每年冬天需要住院治療的哮喘病患者的女兒說，“以前來和老人看病，不知道能花多少錢，老是惦記著借錢交住院押金。這次來看病，知道交多少錢，挺明白，心里輕快”。

2.2.2 對醫(yī)療質(zhì)量的認知

支付制度改革還要求醫(yī)療機構按照臨床路徑對患者進行診療服務，因此醫(yī)護人員需要與患者就病情進行溝通。通過這一方式，患者普遍認為醫(yī)護人員的服務態(tài)度有了進一步改善。

對于醫(yī)療機構整體的醫(yī)療服務質(zhì)量，患者評價相對理性，認為目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)療機構整體診療能力相對較弱，縣級醫(yī)院能力相對較強，但與城市大醫(yī)院相比仍有較大差距。訪談中除個別受訪者對診療程序相對清楚外，大部分受訪者由于認知水平有限，不能完全理解如何具體治療自己的疾病以及所用的藥物。武陟縣圪垱鄉(xiāng)衛(wèi)生院的一名腦缺血患者說:“已經(jīng)住院4天了，醫(yī)生說還要3天，該做什么檢查，護士都事先通知我們，但我們也不知道具體該用哪些藥物，反正就交給醫(yī)生治療”。

2.2.3 對醫(yī)療費用的態(tài)度

目前河南省對于新農(nóng)合患者的補貼力度逐年增多，報銷比例持續(xù)提升，2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例達到90%，縣級醫(yī)療機構為70%。絕大部分受訪患者對于住院服務費用的滿意度較高，對于患者來說，單病種支付制度帶來的不僅是自付費用的降低，更是就醫(yī)便利性的提升。在訪談中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)受訪患者希望能夠提升機構醫(yī)療服務的能力和質(zhì)量。宜陽縣三鄉(xiāng)衛(wèi)生院實施骨科手術的一位患者說:“住院之前醫(yī)生把費用情況告訴我們了?？傎M用是2 000元，新農(nóng)合給報銷1 710元，自己只需要支付290元，這個價格很好”。

2.3 醫(yī)護人員對支付制度改革的評價

2.3.1 對結余分配機制的評價

改革后，住院定額支付費用與實際按項目付費之間的結余部分可以在醫(yī)療機構內(nèi)部進行分配。而宜陽和武陟的不同醫(yī)療機構對結余的分配方案也不盡相同。宜陽縣的醫(yī)護人員多數(shù)認為結余分配機制合理，而武陟縣醫(yī)護人員認為分配機制不盡合理(表4)。

表4 醫(yī)務人員對結余分配機制的評價，n(%)

2.3.2 對收入水平變化的評價

宜陽縣和武陟縣醫(yī)護人員認為結余分配帶來收入結構明顯變化的比例僅為20%左右，武陟縣的醫(yī)護人員認為收入完全沒有提高的比例明顯高于宜陽縣，更多的醫(yī)護人員認為收入水平雖然有所增加，但尚未達到明顯增加的層次(表5)。這在訪談中也得到了證實，宜陽縣人民醫(yī)院一位醫(yī)生談到，“現(xiàn)在實行的支付方式，我們的收入確實有所增加，所以我們對這項改革還是支持的，也希望改革能夠進一步讓我們的收入顯著增加”。

表5 醫(yī)務人員對收入水平變化的評價，n(%)

2.3.3 對收入增加的期望

從表6可以看出，宜陽縣的醫(yī)生多數(shù)期望能夠增加500元左右的收入，而武陟縣的醫(yī)生則更傾向于增加500～1000元的收入。護士的收入增加期望與醫(yī)生相似。

表6 醫(yī)務人員對收入增加的期望，n(%)

2.3.4 對工作行為的認知

在改革的初期階段，與患者進行溝通是醫(yī)護人員的一項重要工作內(nèi)容。宜陽縣的醫(yī)護人員普遍認為需要花費更多的精力與患者溝通，使之明白具體的住院診療服務內(nèi)容與服務質(zhì)量、住院墊付押金、自付金額之間的關系，使之愿意納入到分組分類的臨床路徑中來。

宜陽縣人民醫(yī)院的醫(yī)生談到:“原來只需要解釋病情，現(xiàn)在還需要解釋費用的問題，關于費用方面的溝通量增加了。關于(臨床)路徑的解釋，依然有少部分患者無法理解，這部分溝通的工作量比較大?；颊咭残枰鸩浇邮艿倪^程，需要全社會的宣傳和參與。實行分組分類以后，與原來實施診療行為的差別還是挺大的，需要進一步熟悉，現(xiàn)在需要在電腦上面走，感覺會增加工作量，熟悉后會好一些”。

但一位護理人員談到，“現(xiàn)在工作更加程序化，醫(yī)生的醫(yī)囑出來的更快，操作有一定程度的簡化，在處理醫(yī)囑這一塊，工作量是簡化了;同時由于診療過程以及費用情況的透明化，給護理人員減少了大量的催繳費用的工作量，這部分工作的減少也很明顯”。

2.4 醫(yī)療機構管理人員對改革的評價

一是供方支付制度改革直接改變了管理者對機構發(fā)展路徑的認識。管理者意識到針對機構需要進行更為精細化的管理，在成本控制上挖掘潛力，可能將比簡單擴張的外延式發(fā)展更有前景。宜陽縣人民醫(yī)院的管理人員坦承:“現(xiàn)在對藥品的態(tài)度已經(jīng)發(fā)生轉變，現(xiàn)在就覺得藥價還不夠低。我們自己找供應商談價格，一律要求在省招標價的基礎上再降一部分，否則我們不會購買這些藥。目前藥品供應商也都還是接受我們提出的價格，沒有說就不賣給我們了”。

二是改革帶來的精細化和信息化管理手段推動了機構內(nèi)部運行管理。宜陽縣人民醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了住院病歷電子化管理，通過專門的信息系統(tǒng)對臨床路徑的遵守情況進行實時監(jiān)控，運用信息和計算機手段實施內(nèi)部監(jiān)督，保障管理效果。宜陽縣人民醫(yī)院的管理人員在談到臨床路徑電子病案系統(tǒng)時表示:“現(xiàn)在醫(yī)生所有的醫(yī)囑都在電腦上開，然后打印出來由護士執(zhí)行。我們可以實時的監(jiān)測到科室和患者情況，以往則需要手工統(tǒng)計，費時費力”。

三是改革直接帶來醫(yī)療機構與其他利益相關團體關系的改善。管理者認為改革措施顯著改善了機構與患者以及與新農(nóng)合經(jīng)辦部門的關系，而且這一結果也是鼓舞醫(yī)療機構管理人員貫徹改革措施的動力之一。宜陽縣人民醫(yī)院院長說:“要說感受最深的還是醫(yī)患關系的緩解。從開展了支付制度的改革以后，住院患者納入到病種進行管理，醫(yī)療糾紛不能說完全沒有，但與改革前還是能夠形成鮮明的對比。我覺得主要還是溝通的問題，我們下了大力氣讓醫(yī)生、護士與患者進行溝通，可能這些對緩解醫(yī)患矛盾有作用”。宜陽縣人民醫(yī)院參與價格談判的管理人員談到:以前說實話我們(與合管辦)關系并不融洽，總在相互提防對方?，F(xiàn)在大家都敞開了說亮話，我們多少成本都有測算，最終價格都是談判出來的，大家都能接受，實在運行不了的我們也會和新農(nóng)合協(xié)商調(diào)整，新農(nóng)合也顯得比原來更加容易溝通。

2.5 新農(nóng)合經(jīng)辦機構對改革的評價

改革之前，新農(nóng)合經(jīng)辦機構議價能力比較差，其角色主要是報銷醫(yī)藥費用，在費用控制上缺乏抓手，發(fā)揮的實際作用與機構的目標和職能訴求差異較大。支付制度改革給縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構提供了一個很好的契機，使得新農(nóng)合經(jīng)辦機構的目標和職能訴求得以實現(xiàn)，體現(xiàn)在兩個方面:

首先，改革轉變了經(jīng)辦機構的角色。新農(nóng)合經(jīng)辦機構開始嘗試作為實質(zhì)上的服務購買者，通過價格談判與制定，增強了其作為買方力量的話語權。

其次，支付制度的改革使得新農(nóng)合基金實施精細化的管理。這有利于新農(nóng)合經(jīng)辦機構實現(xiàn)基金收支平衡，保障基金運行安全，同時更好的發(fā)揮新農(nóng)合保險基金的醫(yī)療共濟功能。宜陽縣新農(nóng)合經(jīng)辦人員談到:“現(xiàn)在有希望利用實際的數(shù)據(jù)來對新農(nóng)合資金的使用進行預算，可以實現(xiàn)新農(nóng)合的精細化管理。正在設想按病種付費的病人未來可以在補償比例上再提高幾個百分點。改革的管理工作量與傳統(tǒng)管理相比不增反減，由于嚴格的機構內(nèi)部對病例分組的審核制度，新農(nóng)合現(xiàn)在一般不審核A路徑病歷，抽查也不是考核是否過度治療，而是看是否有偷工減料的行為，抽查的內(nèi)容與以往有方向性的本質(zhì)區(qū)別，現(xiàn)在對C路徑抽查相當一部分，甚至是全部檢查，比以往工作量要輕”。

武陟縣衛(wèi)生局官員談到:“改革目標就是實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構從對基金的事后監(jiān)管轉變?yōu)槭虑氨O(jiān)管與同步監(jiān)管。配合政府部門設置好基金運行的游戲規(guī)則，讓大家按照規(guī)則來進行活動”。

3 討論

3.1 河南省供方支付制度改革實踐的滿意度評價

3.1.1 總體評價

河南省的改革實踐實現(xiàn)了各利益相關方的激勵相容，現(xiàn)階段各方對改革所產(chǎn)生的影響均表現(xiàn)出初步的滿意。一是患者方面，對于改革措施所帶來的就醫(yī)便捷性提升以及費用情況感覺滿意，對就醫(yī)過程中與醫(yī)護人員的溝通增加感受十分明顯，但對服務質(zhì)量缺乏切身的直接認識。二是醫(yī)護人員方面，對于新的支付方式下的結余分配機制表示滿意，對收入數(shù)量的增加也有所感知。三是醫(yī)院管理者方面，在支付制度改革中認識到醫(yī)院以成本節(jié)約型為發(fā)展道路會有更大的發(fā)展空間，隨之而來的精細化管理以及與其他各方關系的改善使得管理者滿意度提升明顯。最后，改革使新農(nóng)合經(jīng)辦機構轉變了以往被動運行的模式，增強其話語權，使其機構目的和職能目標初步得到實現(xiàn)，其滿意度也得到體現(xiàn)。

3.1.2 實現(xiàn)各方滿意的原因

供方支付制度改革之所以能夠使改革各方均初步滿意，原因在于醫(yī)療服務提供行為的變化，即醫(yī)療機構和醫(yī)護人員對改革的依從性較好，能夠積極參與到改革中來。相關支付制度的研究已經(jīng)明確指出，支付方式的變化必然激勵供方行為隨之變化，而合理的支付制度設計與激勵水平成為影響供方行為的關鍵。［5-7］

國內(nèi)很多地區(qū)開展的支付制度改革，由于片面追求單一改革目標，沒有給予醫(yī)護人員有效的激勵，導致支付制度改革難以推進。河南省的供方支付制度改革也經(jīng)歷了相同的過程。最初的試點縣采取單病種限價，力求控制費用的快速增長，但改革后被推行者認為并沒有獲得實質(zhì)的效果。此后逐步采用單病種定額支付的方式，但依然沒有取得明顯效果。最后，改革設計者認識到需要通過系統(tǒng)改革，提高各方參與改革的依從性，特別是解決了供方的激勵問題，才達到了促進質(zhì)量、控制費用不合理增長的目標，得到各方的認可和滿意。

3.1.3 問題與建議

一般認為，支付制度改革中價格制定不合理、補償數(shù)量不足是阻礙改革取得進展的兩個核心因素［8］，河南省的支付制度改革實踐(包括分組分類定額支付、價格談判等)為解決以上兩個問題提供了思路。

在目前的激勵水平下，新的分配方式所帶來的收入增加量尚未達到醫(yī)護人員的心理預期，這是后續(xù)改革中需要注意的一個問題。對供方利益的尊重和重視為改革爭取了進一步發(fā)展的空間，醫(yī)護人員對于新的支付制度運行還在逐步適應。在醫(yī)護人員適應改革以后，目前的改革措施和激勵水平是否合理，能否持續(xù)調(diào)動醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的積極性，需要對改革進行持續(xù)的跟蹤和分析。供方支付制度改革是一項綜合工作，所期望實現(xiàn)的目標是復合的，因此改革過程中需要考慮的因素也是多樣的，但對服務提供方的激勵必須得到重視。此外，在預付制支付方式的激勵下醫(yī)療服務質(zhì)量存在下降的風險［9］，因此，需要重視醫(yī)療服務質(zhì)量提升，提高患者就醫(yī)滿意度。

3.2 河南省供方支付制度改革的現(xiàn)實意義

為了達到目標，改革經(jīng)常會犧牲一些相關方的利益，從而導致改革難以推進，這是很多改革措施效果不顯著、無法持續(xù)甚至失敗的一個重要原因。［10］隨著醫(yī)改的不斷深入，如何切實落實改革政策和措施，同時不以犧牲改革參與者的利益為代價，尋求改革中各方滿意的平衡點與路徑，河南省供方支付制度改革實踐提供了一個較為成功的案例。雖然各地所采取的模式和方法不同，但大都是在保證改革目標的前提下，認識和尊重改革涉及的各方利益訴求，并針對性地設計合理、有效和穩(wěn)定的激勵機制來推進改革。

這一方式可以為其它地區(qū)提供一些借鑒:應科學預見改革措施對各方利益帶來的主要影響，并系統(tǒng)的設計改革措施使得改革中各方利益相容。具體包含以下幾個方面:(1)對改革涉及各個利益相關方利益訴求的分析，這是尋求各方滿意的基礎;(2)從改革的目的出發(fā)，判斷改革措施可能會對各方利益所產(chǎn)生的影響;(3)圍繞各方訴求，設計系統(tǒng)的改革措施，使得改革在向著目標推進的同時，實現(xiàn)各方利益相容;(4)不斷監(jiān)測改革措施的實施和推進，及時調(diào)整改革措施，保證改革的穩(wěn)步發(fā)展和改革參與方的持續(xù)相容。

3.3 本研究的局限性

本研究主要采用定性研究方法，對河南的改革實踐中各方滿意度進行評價，由于研究設計與具體執(zhí)行的局限性，未能通過定量資料驗證研究結論，需要在后續(xù)的工作中進一步跟蹤開展。

［1］宋大平，張立強，任靜，等．新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012(3):14-18．

［2］姜楓，張榮欣，楊曉娜，等．河南省新農(nóng)合不同支付方式參合農(nóng)民滿意度調(diào)查［J］．衛(wèi)生軟科學，2012，26(1):12-14．

［3］朱兆芳，王祿生，李潤萍．云南省祿豐縣新農(nóng)合住院按床日付費支付方式主要做法和效果評價［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(1):32-37．

［4］陳棟．上海市閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療按病種定額付費的實施效果研究［D］．上海:復旦大學，2009．

［5］Cheng S H，Chen C C，Tsai S L．The impacts of DRG-based payments on health care provider behaviors under a universal coverage system:A population-based study［J］．Health Policy，2012，107(2-3):202-208．

［6］Ellis R P，McGuire T G．Hospital response to prospective payment:Moral hazard，selection，and practice-style effects［J］． Journal of Health Economics，1996，15(3):257-277．

［7］Hennig-Schmidt H，Selten R，Wiesen D．How payment systems affect physicians’provision behaviour—An experimental investigation［J］．Journal of Health Economics，2011，30(4):637-646．

［8］陳小娟，陳家應．新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀及問題分析［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(2):44-48．

［9］蔡江南．論醫(yī)療支付方式的改革［J］．中國社會保障，2011(12):72-74．

［10］陳家應．新農(nóng)合支付制度改革應注意的幾個問題［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(5):35-40．