王 維

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是近年來提出的一種新概念，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高心肌梗死[1]。它是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[2]。其中涉及到脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)等多個(gè)環(huán)節(jié)。本文選擇了抗心磷脂抗體(ACA)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及D-二聚體(D-D)這3項(xiàng)指標(biāo)，以探討其在ACS診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 ACS組55例，男31例，女24例，年齡49～72歲。為本院住院患者。其中不穩(wěn)定型心絞痛19例，心肌梗死36例，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外免疫、血液系統(tǒng)等相關(guān)疾病。對(duì)照組30例，男23例，女7例，年齡44～68歲。為本院門診健康體檢者，除外心腦血管疾病、免疫、血液等相關(guān)疾病。

1.2 方法 使用促凝劑真空管和枸櫞酸鈉真空管于早晨空腹采集2管血，分別分離出血清和血漿，血清分成2份，1份當(dāng)日檢測(cè)hs-CRP，另1份－20℃保存待查ACA-IgG，血漿用于檢測(cè)D-D。(1)ACA-IgG測(cè)定:采用ELISA方法，半定量。使用瑞士TECAN sunrise酶標(biāo)儀。試劑由尚柏生物醫(yī)學(xué)技術(shù)(北京)有限公司提供。標(biāo)本濃度計(jì)算公式為(標(biāo)本OD值/校正液OD值)×CV(CV值標(biāo)于校正液瓶上)。參考值:＜20 GPL。(2)hs-CRP測(cè)定:使用美國(guó)Beckman-Coulter Lx20全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，試劑由四川邁克生物科技股份有限公司提供。參考值:＜3 mg/l。(3)D-D測(cè)定:使用日本Sysmex CA7000全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)，采用免疫比濁法，試劑由Dade－Bering公司提供。參考值:＜246.4 μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel2003統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組 ACA-IgG、hs-CRP及 D-D測(cè)定值比較 ACS組的ACA-IgG、hs-CRP及D－D三者結(jié)果均顯著高于健康對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組ACA-IgG、hs-CRP及D-D測(cè)定值比較(±s)

表1 2組ACA-IgG、hs-CRP及D-D測(cè)定值比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，﹡ P ＜0.01。

組別 例數(shù) ACA-IgG(GPL)hs-CRP(mg/L) D-D(μg/L)ACS組 55 25±11﹡ 29.4±12.6﹡ 321.7±141.3﹡健康對(duì)照組30 10 ±3 2.1 ±0.8 87.3 ±23.6

2.2 ACS組內(nèi)，ACA-IgG、hs-CRP及D-D三項(xiàng)指標(biāo)的升高情況 在ACS組中，ACA-IgG陽性率占36.4%;hs-CRP陽性率占85.5%;D-D陽性率占63.6%;ACA-IgG+hs-CRP+D-D陽性率占87.3%。

3 討論

ACA是一組針對(duì)各種帶負(fù)電荷磷脂的自身抗體，常見于各種自身免疫性疾病。大量文獻(xiàn)表明在非自身免疫性疾病中也存在ACA。其中，血栓形成與ACA關(guān)系密切[3]。目前認(rèn)為ACA引起血栓形成的可能機(jī)制是:(1)ACA與血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜磷脂發(fā)生抗原、抗體反應(yīng)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)，從而使血栓形成的因素增加。(2)ACA損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞使其釋放纖溶酶原激活物減少，血液纖溶活性降低，從而使血栓傾向增加。(3)ACA-IgG亦可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成直接的免疫損傷，從而觸發(fā)血小板粘附、聚集和因子Ⅻ活化。(4)ACA能抑制血栓調(diào)節(jié)素，使活化蛋白C減少，體內(nèi)凝血活性增高，促使血栓形成[4]。有研究顯示:ACA-IgG與甘油三脂呈顯著正相關(guān)，而與高密度脂蛋白、載脂蛋白A-1呈顯著負(fù)相關(guān)[5]。而脂質(zhì)代謝紊亂在促進(jìn)ACS發(fā)病方面的研究已得到肯定的答案。結(jié)合上述觀點(diǎn)，本文選擇了ACA-IgG作為ACS監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，其測(cè)定值顯著高于健康對(duì)照組(P＜0.01)，但在陽性率方面，又遠(yuǎn)低于另2個(gè)指標(biāo)。分析原因，一方面可能是調(diào)查的樣本量偏少;另一方面，ACA有ACA-IgG、ACA-IgM和ACA-IgA這3種類型的免疫球蛋白，由于條件所限，本次實(shí)驗(yàn)不可避免地遺漏了一部分陽性樣本;除此之外，參考范圍的設(shè)置也很重要，本文采用的是試劑盒說明書上所提供的參考范圍，針對(duì)性不強(qiáng)，有關(guān)這方面的數(shù)據(jù)還需要進(jìn)一步調(diào)查研究。

hs-CRP是一種非特異性的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)細(xì)菌感染引起的炎癥、組織損傷和手術(shù)后，于炎癥進(jìn)程6～12 h血中濃度即可明顯升高。hs-CRP也是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物，在評(píng)估ACS風(fēng)險(xiǎn)方面，一般認(rèn)為hs-CRP＜1.0 mg/L為低危險(xiǎn)性，1.0～3.0 mg/L為中度危險(xiǎn)性，＞3.0 mg/L 為高度危險(xiǎn)性[6]。由此，本文hs-CRP參考范圍采用＜3 mg/L，高于一般標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)中，ACS組的hs-CRP與對(duì)照組有顯著差異，陽性率也是三者之中最高的。但由于其非特異性，如hs-CRP＞10 mg/L，還需要排除感染的可能，所以在評(píng)估ACS風(fēng)險(xiǎn)方面須與其它指標(biāo)結(jié)合使用。

在ACS血栓形成后，一般都有繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)表現(xiàn)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)目前一致認(rèn)同的是D-D和血管性血友病因子(vWF)[7]，D-D檢測(cè)在各級(jí)醫(yī)院開展的相對(duì)更普遍些，本文也選擇了D-D。ACS組D-D檢測(cè)值顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[8-9]。從本次實(shí)驗(yàn) ACS組D-D陽性率可以看出，通過檢測(cè)D-D來直接診斷ACS的敏感性還是比較低的。但有報(bào)道總結(jié)，在排除其他明確的血栓性疾病的基礎(chǔ)上，增加D-D這一指標(biāo)可以使心電圖和病史的診斷敏感性從73%增加到92%，因此，早期檢測(cè)D-D不僅是診斷ACS的一種輔助方法，也是危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)[10]。

綜上所述，ACA、hs－CRP和D－D均與ACS存在著密切關(guān)系，但三者獨(dú)立檢測(cè)，都有不足之處，三者聯(lián)合檢測(cè)可以有效排除干擾因素，提高診斷的敏感性，可作為ACS早期診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的良好指標(biāo)。

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