蔣永勝 李 磊

江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210012

腋臭俗稱“狐臭”，屬常染色體顯性遺傳，在我國人群中患病率為11.68%，男性患病率7.51%，女性16.51%，漢族患病率10.94%。腋臭患者由于腋窩頂泌汗腺的分泌過度，其產(chǎn)物在皮膚細(xì)菌 (主要是需氧棒狀桿菌)的分解下產(chǎn)生特殊難聞的臭味，從而導(dǎo)致患者的社交障礙，并造成心理負(fù)擔(dān)，甚至影響日常的生活和工作。筆者采用以小切口皮下修剪+吸刮法治療腋臭，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 腋臭程度判定 參照Young－JinPark等制定的腋臭判斷標(biāo)準(zhǔn)，將腋臭分為4級。0級:在任何環(huán)境和條件下腋窩部都不會(huì)散發(fā)出臭味;1級:僅僅在重體力活動(dòng) (比如運(yùn)動(dòng))后腋窩部散發(fā)出僅自己 (較近距離，20cm內(nèi))才能聞到的輕微臭味;2級:一般的日?；顒?dòng)后腋窩部便發(fā)出較強(qiáng)烈臭味;3級:未活動(dòng)時(shí)也散發(fā)出強(qiáng)烈的臭味[1]。

1.2 臨床資料 選取自2007年4月至2012年8月門診腋臭手術(shù)患者96例作為研究對象，將96例隨機(jī)平均分成三組，實(shí)驗(yàn)組:32例，女性25例，男性7例，年齡15－41歲，平均年齡23.3歲，雙側(cè)腋臭，采用小切口皮下修剪+吸刮法治療腋臭;對照組A:32例，女性24例，男性8例，年齡16－44歲，平均年齡23.8歲，雙側(cè)發(fā)病，采用傳統(tǒng)腋毛區(qū)大塊皮瓣切除;對照組B:32例，女性26例，男性6例，年齡15－44歲，平均年齡24.1歲，雙側(cè)發(fā)病，采用微創(chuàng)搔刮腋臭去除術(shù)。三組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。所有患者均行術(shù)前常規(guī)檢查及出血、凝血酶原時(shí)間檢查，無異常，女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及麻醉 三組患者均行術(shù)前常規(guī)剃除腋毛?；颊咝g(shù)中體位:仰臥位，上臂屈肘，外展，雙手置于枕后。以亞甲藍(lán)于腋毛外側(cè)擴(kuò)大0.5cm標(biāo)記潛行分離范圍 (即標(biāo)注術(shù)中手術(shù)切除汗腺范圍)。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾單，以0.25%利多卡因+1:200000腎上腺素 (減少出血)在標(biāo)記范圍內(nèi)行局部浸潤麻醉，每側(cè)注入約60ml－80ml。

1.3.2 手術(shù)方法 ①實(shí)驗(yàn)組采用手術(shù)方式:在腋頂部中央部位平行腋紋方向作2cm長切口，切開皮膚及皮下組織，向切口兩側(cè)于皮下脂肪淺層按術(shù)前標(biāo)記范圍行潛行分離，形成皮瓣 (直徑約3.5cm)。將皮瓣翻轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端則行縫線牽引，充分顯露真皮下組織，緊貼皮下仔細(xì)修剪、盡可能去除皮下脂肪、頂泌汗腺及毛囊。由于采用小切口，近腋毛緣區(qū)域的皮膚無法潛行分離及皮下仔細(xì)修剪時(shí)，再采用吸刮方法去除皮下脂肪、頂泌汗腺及毛囊。關(guān)于修剪吸刮是否到位，頂泌汗腺是否清除徹底，可以通過毛囊是否被清除來判斷 (因?yàn)轫斆诤瓜倥c毛囊緊密相連，且開口于毛囊)，術(shù)中用血管鉗如果能輕松拔除腋毛，，說明頂泌汗腺和毛囊已經(jīng)被完全破壞，反之還要繼續(xù)修剪真皮下組織。術(shù)后行創(chuàng)面徹底止血，盡可能少用縫線，手術(shù)創(chuàng)面用生理鹽水反復(fù)沖洗，以減少皮下積血，皮瓣兩端細(xì)絲線間斷皮下縫合固定，切口兩側(cè)亦以5－0絲線各貫穿縫合2－3針，將皮瓣與皮下組織固定，以減少皮下腔隙，皮瓣下置皮片引流，以預(yù)防皮下血腫。手術(shù)區(qū)以棉球棉墊填塞，繃帶加壓包扎，可以減少皮下出血、積血。術(shù)后兩天換藥，拔除引流皮片，觀察皮瓣有無壞死，血腫，繼續(xù)加壓包扎至術(shù)后1周左右，術(shù)后14天拆除全部縫線。②對照組A采用手術(shù)方式:傳統(tǒng)腋毛區(qū)大塊皮瓣切除，術(shù)中沿亞甲藍(lán)于腋毛邊緣標(biāo)記范圍整塊皮瓣切除 (面積約4*8cm)，深及皮下脂肪層，創(chuàng)面徹底止血，直接拉攏縫合皮膚，消滅創(chuàng)面，縫合的皮膚張力較大。③對照組B采用手術(shù)方式:微創(chuàng)搔刮腋臭去除術(shù)，在腋頂部中央部位平行腋紋方向作0.5cm切口，切開皮膚及皮下組織，用刮匙向切口兩側(cè)于皮下脂肪淺層仔細(xì)搔刮，盡可能刮凈皮下脂肪、毛囊和頂泌汗腺，搔刮范圍為按術(shù)前標(biāo)記區(qū)域。

2 結(jié)果

對三組患者通過門診復(fù)診及電話問詢的方式隨訪1－9月，隨訪內(nèi)容包括手術(shù)療效、瘢痕、血腫、皮瓣壞死、切口延遲愈合、上肢外展功能障礙等。參照Young－JinPark分級為0級者即為治愈，實(shí)驗(yàn)組、對照組A均符合0級標(biāo)準(zhǔn);對照組B符合0級標(biāo)準(zhǔn)為25例，符合1級者有4例，符合2、3級者 (即復(fù)發(fā)或無效)有3例，與實(shí)驗(yàn)組、對照組A差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后瘢痕不明顯，對照組A有27例術(shù)后出現(xiàn)明顯瘢痕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)?；颊叩臐M意度，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組A和對照組B。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，血腫、切口延遲愈合、無腋毛生長或腋毛稀疏等情況詳見表1。

3 討論

腋臭是由體表的細(xì)菌分解頂泌汗腺分泌的汗液，從而產(chǎn)生的不飽和脂肪酸 (主要是類固醇和異戊酸等)而發(fā)出的特殊臭味。有學(xué)者對腋臭患者進(jìn)行了組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)腋臭患者頂泌汗腺的腺體細(xì)胞數(shù)量增多，體積增大，分泌能力比正常人也要強(qiáng)[2]。因此，徹底清除腋窩的頂泌汗腺是治療腋臭的關(guān)鍵。

表1 三組腋臭根治術(shù)療效與并發(fā)癥比較

腋臭的治療方法有:①非手術(shù)治療。如括除臭劑、抑菌藥物、香水、激光治療等，均不能根本上除去異味，療效短 (通常當(dāng)日有效)，效果差。②手術(shù)治療。目前外科手術(shù)仍是根治腋臭的主要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將整塊腋毛區(qū)皮膚及皮下組織菱形切除，創(chuàng)面直接拉攏縫合，該法優(yōu)點(diǎn)是可以較徹底的去除毛囊、汗腺，缺陷是術(shù)后瘢痕明顯，會(huì)影響上肢外展功能，特別是腋毛較濃，需大面積切除腋毛區(qū)皮膚，嚴(yán)重者上肢外展受限。近年來采用的腋毛區(qū)皮膚“Z”成形術(shù)修復(fù)“、S”形切口等改良腋臭根治術(shù)，能夠減少瘢痕，減少上肢外展受限，但術(shù)后仍會(huì)遺留較長瘢痕，影響美觀，大部分女性患者因此懼怕手術(shù)。浸潤麻醉下雙W微小切口可視剪除法治療腋臭[3]，可以減少瘢痕，缺點(diǎn)是近腋毛緣區(qū)域的皮下脂肪、頂泌汗腺及毛囊易漏除，腋臭不易根治，形成1級腋臭，甚至復(fù)發(fā)。抽吸法或微創(chuàng)刮除法腋臭復(fù)發(fā)率高，原因是由于腋頂部真皮網(wǎng)狀層厚、松軟，真皮纖維彈性大、較韌，不易刮除[4]。近年來發(fā)展的小切口皮下修剪+吸刮法腋臭根治術(shù)是治療腋臭的較好方法之一。

腋臭患者頂泌汗腺與腋窩毛囊的位置、數(shù)量、密度等分布一致 (且頂泌汗腺開口于毛囊)。腋毛邊緣外0.5cm處已很少見到頂泌汗腺。腋窩的頂泌汗腺組織全部在皮下脂肪內(nèi)，與真皮相近，真皮內(nèi)并沒有頂泌汗腺，因此，只需將腋毛區(qū)擴(kuò)大0.5cm范圍內(nèi)，與真皮相近、皮下脂肪內(nèi)的頂泌汗腺徹底清除，即可達(dá)到根治腋臭的目的。故采用小切口皮下修剪+吸刮法腋臭根治術(shù)，腋頂部小切口皮下修剪可以有效清除大汗腺的大部分，吸刮法可以清除腋毛邊緣區(qū)少量的頂泌汗腺。筆者通過皮下修剪+吸刮法未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)病例。且術(shù)后無明顯疤痕，上肢活動(dòng)無影響。

小切口皮下修剪+吸刮法腋臭根治手術(shù)成功的關(guān)鍵是并發(fā)癥 (血腫、腫脹、皮瓣壞死、切口感染、切口延遲愈合、瘢痕增生等)的預(yù)防和修剪、吸刮腋窩皮膚時(shí)層次要到位。筆者采用了局部浸潤麻醉、皮瓣貫穿縫合固定、引流皮片、加壓包扎等多種方法聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果。在既往小切口皮下修剪+吸刮法腋臭根治手術(shù)過程中，筆者有如下體會(huì):1.在行皮下修剪中，使皮瓣盡量薄，將頂泌汗腺徹底清除，不對真皮層行大面積地深度修剪、電凝等，術(shù)后徹底沖洗，除去異物，并可靠加壓包扎，未出現(xiàn)皮瓣壞死。2.確實(shí)可靠的加壓包扎及固定是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)后包扎不可靠，會(huì)引起皮下血腫形成，切口延遲愈合，嚴(yán)重者皮瓣壞死。筆者采用手術(shù)區(qū)以棉球及棉墊填塞，繃帶加壓包扎，能使皮瓣與創(chuàng)基緊密貼合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)可以減少皮瓣的移位和血腫的形成。3.皮下修剪+吸刮腋臭根治術(shù)后出現(xiàn)腋毛脫落或腋毛稀疏，對女性患者是一舉兩得 (大部分女性患者認(rèn)為腋毛影響美觀)，而對男性患者的不良影響，門診術(shù)前充分告知并簽訂知情同意書。

小切口皮下修剪+吸刮法腋臭根治術(shù)是目前治療腋臭的較好方法之一，優(yōu)點(diǎn)是:療效確切，術(shù)后瘢痕隱蔽、不明顯，不影響美觀，無上肢活動(dòng)受限障礙。門診手術(shù)易于患者接受 (女性患者尤為明顯)，易推廣。

[1]Park，Y.J.，and Shin，M.S.What is the best method for treating osmidrosis?Ann.Plast.Surg.2001，47:303.

[2]Bang，Y.H.，Kim，J.H.，Paik，S.W.，et al.Histopathology of apocrine bromhidrosis.Plast.Reconstr.Surg.1996，98:288.

[3]HANG LI，BO WANG，ZIJUN ZHANG，et al.A Refined Surgical Treatment Modality for Bromhidrosis:Double W Incision Approach with Tumescent Technique[J].Dermato surg，2009，35(8):1258 －1262.

[4]陳輝，李承新，杜潔，等.漢族人腋臭大汗腺的分布及手術(shù)治療[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(9):1286－1287).