鄭杰

頭位初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖中胎頭延遲銜接242例分析

鄭杰

目的探討胎頭延遲銜接的原因及結(jié)局，以盡早發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)，及時(shí)處理。方法對2006年6月至2012年6月在遼陽中心醫(yī)院分娩的734例單胎頭位初產(chǎn)的產(chǎn)程圖進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎頭延遲銜接原因中胎頭位置異常占29.75%，其中枕后位占23.75%。產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息等發(fā)生率均高于對照組。結(jié)論胎頭延遲銜接是難產(chǎn)的一個(gè)信號(hào)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，針對病因，正確診斷，適時(shí)發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)，及時(shí)解決，以保母子平安。

延遲銜接;胎頭位置異常;頭盆不稱

銜接是指胎頭已入盆，胎兒先露部已達(dá)或接近坐骨棘水平。通常在臨產(chǎn)時(shí)胎頭己銜接，若在宮頸口擴(kuò)張5 cm以后銜接，稱為延遲銜接。提示胎頭在通過骨盆入口平面時(shí)曾受阻礙；若直至宮頸口開全后一段時(shí)間胎頭仍不銜接者，稱為胎頭不銜接,為難產(chǎn)的標(biāo)志，說明胎頭在骨盆入口平面遭遇不可逾越的阻力[1]。本文通過對734例頭位初產(chǎn)婦的產(chǎn)程圖進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)胎頭延遲銜接的原因，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，適時(shí)處理，改善母子預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2001年6月至2006年3月在遼陽中心醫(yī)院住院分娩的頭位初產(chǎn)、新生兒體重在2500 g以上、無明顯頭盆不稱、無妊娠合并癥及病理產(chǎn)科情況的產(chǎn)婦734例。其中產(chǎn)程圖顯示胎頭延遲銜接者242例、不銜接者14例， 與同樣條件下胎頭銜接正常的478例進(jìn)行比較。患者平均年齡27.5歲(20～35歲)，平均孕周為39.43周(37～42周)，平均體重71kg(55～88 kg)。

1.2分組 ①將所有病例分為胎頭正常銜接組、延遲銜接組和未銜接組，比較各組間陰式分娩率和剖宮產(chǎn)率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②比較延遲銜接組、正常銜接組及未銜接組的胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發(fā)生率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③將所有延遲銜接者分為陰式分娩組和剖宮產(chǎn)組,比較兩組胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發(fā)生率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。④比較延遲銜接組、正常銜接組及未銜接組的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及新生兒窒息的發(fā)生率有無差別。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①采用遼陽中心醫(yī)院應(yīng)用的交叉型產(chǎn)程圖，圖中設(shè)有宮口開大和胎頭下降曲線、警戒線和處理線，后兩線之間為警戒區(qū)，稱二線一區(qū)。當(dāng)確認(rèn)臨產(chǎn)后在產(chǎn)程圖上注明臨產(chǎn)日期和時(shí)間，于宮口開大3 cm時(shí)繪畫產(chǎn)程圖，同時(shí)畫出警戒線和處理線，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展速度每1～2 h檢查1次，同時(shí)記錄在產(chǎn)程圖上。②產(chǎn)程圖異常：a.潛伏期延長： 從規(guī)律宮縮到宮頸口開大3 cm,稱潛伏期，正常平均值為8 h;超過8 h，稱潛伏期延長傾向；超過16 h，為潛伏期延長。b.活躍期延長：活躍期≥8 h或進(jìn)入活躍期后,宮頸擴(kuò)張速度<1 cm/h。c.活躍期停滯：宮頸口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期3 cm以后，宮口擴(kuò)張停止2 h以上和(或)先露下降停止。d.胎頭下降延緩：當(dāng)宮口開全或接近開全時(shí),胎頭下降<1 cm/h。e.胎頭下降阻滯：當(dāng)宮口開全或接近開全時(shí)連續(xù)觀察胎頭下降情況，胎頭停止1 h不再下降。f.第二產(chǎn)程異常：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程>2 h。g.宮縮乏力以臨床觀察記錄為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件分析，資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1胎頭正常銜接組、延遲銜接組和未銜接組間陰式分娩率和剖宮產(chǎn)率對比見表1。延遲銜接者及未銜接者剖宮產(chǎn)率明顯高于正常銜接者。P<0.01。

表1 三組分娩結(jié)果的比較(例，%)

2.2延遲銜接組、正常銜接組及未銜接組的胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發(fā)生率的比較見表2。延遲銜接組、未銜接組分別與正常銜接組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P<0.01。

2.3胎頭延遲銜接者陰式分娩組和剖宮產(chǎn)組的胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發(fā)生率對比見表3。剖宮產(chǎn)組胎頭位置異常和頭盆不稱的比例明顯高于陰式分娩組。P<0.01。

2.4延遲銜接組、未銜接組與正常銜接組的產(chǎn)后出血.產(chǎn)褥感染及新生兒窒息的發(fā)生率對比見表4。延遲銜接組產(chǎn)后出血和新生兒窒息率均高于正常銜接者。P<0.01。

表2 三組難產(chǎn)因素的比較(例，%)

表3 延遲銜接者兩組難產(chǎn)因素的比較(例，%)

表4 兩組母兒預(yù)后的比較(例，%)

3 討論

本研究結(jié)果(表1)表明胎頭延遲銜接和未銜接者剖宮產(chǎn)率顯著升高，應(yīng)引起重視，胎頭延遲銜接發(fā)生在活躍早期，可作為預(yù)測難產(chǎn)的信號(hào)。

胎頭延遲銜接的主要原因有胎頭方位異常、頭盆不稱、宮縮乏力(表2所示)。①一般認(rèn)為宮頸口擴(kuò)張速度平均>1.2 cm/h，胎頭下降速度平均>1.0 cm/h，產(chǎn)婦有經(jīng)陰道分娩的可能[2]。本資料中陰式分娩組以各種原因所致的宮縮乏力為主，經(jīng)過加強(qiáng)宮縮后宮頸口能迅速開全，平均擴(kuò)張速度為1.6 cm/h，胎頭下降平均為1.1 cm/h，因而能經(jīng)陰道分娩；部分伴有第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，需助產(chǎn)分娩。②剖宮產(chǎn)組胎頭延遲銜接的主要原因有胎頭方位異常和(或)頭盆不稱，分別占54.35%和45.65%(表3所示)，這些更難克服的難產(chǎn)因素又易繼發(fā)宮縮乏力，使產(chǎn)程進(jìn)展阻滯。本資料剖宮產(chǎn)組中22例伴有宮頸口擴(kuò)張阻滯，39例伴胎頭下降阻滯，而且均對處理措施反應(yīng)極差。阻滯者中13例采取處理后仍無進(jìn)展，2至4 h后手術(shù)；26例處理后宮頸口平均擴(kuò)張0.4 cm/h，胎頭下降0.2 cm/h，遠(yuǎn)達(dá)不到正常值；22例持續(xù)性枕橫、后位者手法旋轉(zhuǎn)均失敗，且胎頭均位于S+2及以上，上述產(chǎn)婦均不可能經(jīng)陰道分娩，需及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。陰式分娩組和剖宮產(chǎn)組間宮縮乏力無差異，因而宮縮乏力并非胎頭延遲銜接致剖宮產(chǎn)的主要原因。

胎頭延遲銜接，即宮頸口擴(kuò)張5 cm以后銜接，常提示中骨盆及出口狹窄或持續(xù)性枕橫位、枕后位等胎頭位置異常；如出現(xiàn)胎頭不銜接或下降阻滯，常提示嚴(yán)重頭盆不稱或重度胎頭位置異常，如前不均傾位、胎頭高直位及額面位等，應(yīng)及時(shí)做陰道檢查，進(jìn)行頭位分娩評分。排除明顯頭盆不稱后，注意是否存在胎頭位置異常及宮縮乏力，并予及時(shí)糾正。可用手法將持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位轉(zhuǎn)為枕前位；或靜脈滴注適量縮宮素改善產(chǎn)力，變難產(chǎn)為順產(chǎn)。以往處理胎頭延遲銜接的方法有人工破膜、靜滴縮宮素等[3]，近年來臨床觀察認(rèn)為靜脈注射安定、肌注654-2擴(kuò)張宮頸口效果良好，與縮宮素同時(shí)應(yīng)用效果更好[4]。對處理的反應(yīng)可協(xié)助及時(shí)確定分娩方式，充分試產(chǎn)最好不超過4 h為宜，本組136例經(jīng)處理后均經(jīng)陰道分娩。

胎頭延遲銜接組新生兒窒息率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，新生兒頭皮水腫、產(chǎn)后尿潴留、感染、出血均比正常組高(表4)，因此我們應(yīng)及時(shí)正確防治胎頭延遲銜接，以提高母嬰預(yù)后。

產(chǎn)程異常導(dǎo)致剖宮產(chǎn)最主要的問題是知道何時(shí)干預(yù)如何干預(yù)，這也是現(xiàn)代的產(chǎn)科學(xué)的重要組成部分[5]。胎頭延遲銜接是難產(chǎn)的一個(gè)信號(hào)，應(yīng)引起重視，出現(xiàn)延遲銜接應(yīng)注意是否存在胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力等，根據(jù)臨床表現(xiàn)，針對病因，及時(shí)解決，主要方法有：人工破膜、靜滴催產(chǎn)素、靜脈注射安定、手法復(fù)位等，如仍無進(jìn)展，說明胎頭在骨盆入口平面遭遇不可逾越的阻力，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以保母兒平安。

[1] 王德智.有關(guān)難產(chǎn)的若干問題.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2005,12(11)：5-7.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:279-280.

[3] Fraser WD, Turcot L, Krauss I,et al.Amniotomy for shortening

spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev, 2000,

CD000015.

[4] 趙文輝,劉鳳蘭.安定在產(chǎn)程活躍期應(yīng)用方法及效果的探討. 中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2006,13(2)：36-37.

[5] Neilson JP, Lavender T, Quenby S, et al.Obstructed labour. Br Med Bull ,2003,67:191-204.

111000 遼陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科