北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院（102300）續(xù)秋艷 劉淼 武俠

胸部外傷在臨床工作中非常多見，且常合并較重的復(fù)合傷。64排螺旋CT檢查時間短，獲取信息量大，具有多種先進(jìn)的后處理重建功能，對胸部外傷診斷的準(zhǔn)確性、敏感性高，越來越受到臨床醫(yī)生的歡迎。我院對88例臨床體征明顯的胸部外傷患者進(jìn)行64排螺旋CT掃描，探討64排螺旋CT在胸部外傷中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月～2013年3月于我院影像科檢查的88例胸部外傷患者，其中男性58例，女性30例，年齡11～88歲。外傷原因：交通傷42例，毆打傷26例，墜落傷10例，擠壓傷8例，銳器傷2例。其中，開放性損傷2例，閉合性損傷86例。主要臨床表現(xiàn)有胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難等。

1.2 檢查方法 患者仰臥位，采用東芝64排螺旋CT進(jìn)行掃描，范圍從胸廓入口至肝下緣水平，重建層厚5mm，層間距5mm，原始數(shù)據(jù)層厚0.625mm，根據(jù)診斷需求，在工作站上應(yīng)用多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）、最大密度投影（MIP）等后處理技術(shù)，對圖像進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

88例胸部外傷患者，螺旋CT掃描均顯示肋骨骨折，其中合并胸腰椎椎體及附件骨折20例，肩胛骨骨折2例，鎖骨骨折3例，肺挫裂傷28例，氣胸、液氣胸18例，心包積液1例，胸腔積液48例，脾挫裂傷1例。

3 討論

普通X線平片是胸部外傷檢查常規(guī)手段，而CT則具有更大的優(yōu)越性[1]。與以往單排螺旋CT比較，多排螺旋CT具有掃描時間更短、層厚更薄、覆蓋范圍更大、圖像重建質(zhì)量更好等優(yōu)勢。胸部外傷常見表現(xiàn)及64排螺旋CT在胸部外傷中的優(yōu)勢分述如下。

3.1 胸部外傷常見表現(xiàn)

3.1.1 胸廓骨折 肋骨骨折最為常見，約占61%～90%，以4～9肋骨最易發(fā)生骨折[1]?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)。臨床上，X線胸片通常作為首選檢查方法，但由于其密度分辨率低、組織結(jié)構(gòu)相互重疊，肋骨曲面走行等眾多原因，很容易造成誤診、漏診。有學(xué)者認(rèn)為，X線平片檢查膈上肋骨骨折漏診率達(dá)20.5%，膈下骨折漏診率達(dá)33.3%[2]。64排螺旋CT具有薄層掃描優(yōu)勢，顯示肋骨更加清晰準(zhǔn)確，能夠多方位、多角度觀察一處骨折，全面顯示骨折線、骨碎片及斷端分離情況，尤其對輕微骨折、小褶皺較好顯示，對輕微不完全骨折顯示率為98%[3]。本組病例中有25例X線胸片未發(fā)現(xiàn)明確肋骨骨折，漏診率為28.4%，64排螺旋CT掃描則顯示有輕微骨折（附圖1和2）。結(jié)合MPR、MIP、VR等技術(shù)可使胸廓結(jié)構(gòu)立體顯示。3D圖像任意角度觀察肋骨解剖結(jié)構(gòu)和輕微損傷，可以明確骨折范圍、程度，又可明確骨折肋骨排序。

嚴(yán)重胸部外傷在多發(fā)肋骨骨折的同時常合并胸骨、椎體及附件、鎖骨、肩胛骨骨折等，64排螺旋CT掃描呈現(xiàn)的清晰圖像，對上述部位骨折能很好顯示，避免遺漏病變及重復(fù)檢查。此外，由于64排螺旋CT掃描速度快，可以減少因患者呼吸配合欠佳產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動偽影，避免了誤診的發(fā)生。

附圖1

附圖2

附圖3 顯示左肺撕裂傷及肺氣囊形成

附圖4 MPR矢狀位清楚顯示正常膈肌

3.1.2 肺挫裂傷 包括肺挫傷與肺撕裂傷。肺挫傷是指肺組織血管破裂引起肺泡和間質(zhì)出血、水腫，傷后4～6h出現(xiàn)。早期CT表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊、磨玻璃密度影，隨病情進(jìn)展，表現(xiàn)為片狀致密影，病變可不按肺段或肺葉的范圍分布，影像表現(xiàn)與受傷部位有關(guān)，還應(yīng)注意受傷對側(cè)是否同時受損傷；肺撕裂傷是肺撕裂后氣體或血液溢入裂隙中，周圍肺組織的彈力回縮作用形成局灶血腫和肺氣囊[4]。CT表現(xiàn)為創(chuàng)傷性肺囊腫、液氣血腫和肺實質(zhì)血腫[5]。對于小的肺挫裂傷（見附圖3），64排螺旋CT能清楚顯示病灶部位、性質(zhì)、程度，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

3.1.3 氣管、支氣管撕裂傷 多為嚴(yán)重外傷引起。發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、氣胸、縱膈積氣時，應(yīng)警惕氣管、支氣管撕裂的可能。64排螺旋CT的優(yōu)勢在于，薄層掃描及支氣管三維重建看清楚顯示支氣管撕裂口的位置、形態(tài)及成角等改變[6]，明確損傷部位與氣管隆突的關(guān)系以及遠(yuǎn)端支氣管和肺的情況，方便臨床制定麻醉方法和手術(shù)計劃。

3.1.4 胸膜損傷 常見，包括氣胸、液（血）氣胸。氣胸CT表現(xiàn)為胸腔內(nèi)無肺紋理區(qū)，并可見被壓縮肺組織邊緣；伴胸腔積液或積血時可見氣液平。多層螺旋CT密度分辨率高，可發(fā)現(xiàn)X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的少量氣胸和胸腔積液，可根據(jù)CT值分辨出積液或積血。

3.1.5 肺不張 氣胸、胸腔積液等對肺組織的壓迫可造成壓迫性肺不張，CT表現(xiàn)為致密的實變影，其內(nèi)可見含氣支氣管影。

3.1.6 縱隔積氣及皮下積氣 由于多排螺旋CT密度分辨率高，可發(fā)現(xiàn)X線胸片難以顯示的少量縱隔和皮下積氣。發(fā)現(xiàn)少量縱隔積氣的意義在于除外氣管、支氣管撕裂的可能。

3.1.7 心包積液（血） CT表現(xiàn)為心影增大，心包腔內(nèi)可見液性密度影，CT值約35～70HU。

3.1.8 外傷性膈疝 CT表現(xiàn)為膈肌輪廓不完整，胸腔內(nèi)出現(xiàn)充氣或含液平的胃腸影及橫隔上疝入的網(wǎng)膜影。外傷性膈疝多發(fā)生在左側(cè)，由于右側(cè)有肝臟保護(hù)，很少發(fā)生，死亡率可達(dá)30%[7]，故對其做出及時、正確的診斷有著重要的臨床意義。64排螺旋CT的冠狀位、矢狀位MPR可清楚顯示膈?。ㄒ姼綀D4），如膈肌有損傷時可清楚顯示破損口。

3.1.9 腹部臟器損傷 嚴(yán)重胸部外傷，常合并腹部臟器損傷，由于掃描范圍至肝臟下緣，包括腹部大部分臟器，如發(fā)現(xiàn)腹部臟器損傷，可立即加掃腹部CT，減少了搬動病人次數(shù)，減輕患者痛苦，為患者贏得了寶貴搶救時間。

3.2 64排螺旋CT臨床應(yīng)用價值 64排螺旋CT掃描速度快，完成整個胸廓掃描只需8s～10s，較大程度地避免了患者屏氣不足產(chǎn)生的偽影；采用大范圍容積掃描，在胸部檢查的同時，能及時發(fā)現(xiàn)腹部損傷，利于臨床快速制定診療方案；采取薄層容積掃描，有極高密度分辨率及空間分辨率，清晰的圖像利于小病變的檢出，在顯示輕微骨折、少量氣胸、縱隔少量積氣等方面有明顯優(yōu)勢；其強(qiáng)大的后處理重建技術(shù)，可多角度、多方位顯示病變，為臨床提供可靠的影像學(xué)資料。

如X線片為陰性，臨床癥狀較輕，當(dāng)事人存在糾紛時，及時行64排螺旋CT檢查，可明確病變，減少不必要的醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。對于危重患者，64排螺旋CT以其掃描時間短、圖像質(zhì)量好，可同時觀察多個器官等顯著優(yōu)勢，同時對其他部位檢查可一次完成，避免了過多搬動患者，應(yīng)作為首選。

綜上所述，64排螺旋CT在胸部外傷中發(fā)現(xiàn)病變敏感性高，能明確病變部位、性質(zhì)，能做到快速、準(zhǔn)確診斷，在胸部外傷中具有較高的診斷價值。