賴英榮, 胡榮欣, 盧斯?jié)h△, 鄭曉克, 楊詩聰

(1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科, 廣東 廣州 510080； 2廣州市第八人民醫(yī)院皮膚性病和艾滋病科，廣東 廣州 510060)

12例中國漢族人艾滋病相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤臨床病理特征及治療分析*

賴英榮1, 胡榮欣2, 盧斯?jié)h2△, 鄭曉克1, 楊詩聰1

(1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科, 廣東 廣州 510080；2廣州市第八人民醫(yī)院皮膚性病和艾滋病科，廣東 廣州 510060)

目的觀察12例漢族人艾滋病(AIDS)相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者的臨床、病理學(xué)特點及免疫學(xué)表型，探討其有效治理的方法及預(yù)后因素。方法回顧分析12例漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者臨床、病理學(xué)特征及免疫學(xué)表型。結(jié)果12例漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者HIV均陽性；12例患者的皮損主要表現(xiàn)為暗紅或紫黑色的丘疹、斑塊；病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)見片狀或彌漫分布的棱形細(xì)胞浸潤，增生活躍的血管多呈裂隙狀，組織間隙見紅細(xì)胞滲出，含鐵血黃素沉積，有炎癥細(xì)胞浸潤；免疫組化結(jié)果如下：T細(xì)胞UCHL1(+)，局部CD31(+)，增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞factor Ⅷ(+)，血管壁HHF-35(+), vimentin (+++), S-100蛋白(-)，6例梭形細(xì)胞CD34 (+++)，1例梭形細(xì)胞CD34(-)。12例患者均使用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)，4例皮損局限者手術(shù)切除，局部輔以微波，預(yù)后良好； 另2例皮損局限者輔以微波治療，皮損消退；6例全身泛發(fā)皮損者，其中5例輔以微波、1例聯(lián)合化療，5例患者的皮損緩解，1例死亡。結(jié)論12例漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者與其他人群的AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者的臨床、組織病理學(xué)及免疫學(xué)表現(xiàn)無明顯差異。HAART是治療AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤的必要手段。早期患者肉瘤直徑小于2 cm，可給予手術(shù)切除腫物，微波治療；腫物直徑大于2 cm，可給予化療和微波治療。

獲得性免疫缺陷綜合征; Kaposi肉瘤; 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

Kaposi肉瘤是由人皰疹病毒8(human herpes-virus 8,HHV-8)感染引起的多發(fā)性出血性肉瘤，常見于非洲和西歐人種，特別是在獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)患者中容易引起并發(fā)感染。雖然在我國漢族人中少見，但研究其病理以及診斷和治療方法仍然有一定的臨床意義。

材 料 和 方 法

1材料

1.1臨床資料 12例漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤均為2007年10月至2010年10月廣州市第八人民醫(yī)院收治的住院患者，全部患者抗人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)抗體初篩和確證試驗陽性(廣州市或廣東省疾病預(yù)防與控制中心艾滋病檢測確證實驗室)，經(jīng)皮膚組織病理檢查確診為AIDS相關(guān)性皮膚Kaposi肉瘤。

1.2試劑 BD公司生產(chǎn)的三色試劑盒，可檢測CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的配套試劑；免疫組織化學(xué)所用Ⅰ抗：anti-factor Ⅷ antibody、anti-musle actin(HHF-35) antibody、 anti-vimentin antibody、anti-CD31 antibody、anti-CD34 antibody、anti-S100 antibody和anti-ubiquitin C-terminal hydrolase L1 (UCHL1) antibody，均購自Dako。免疫組織化學(xué)所用Ⅱ抗檢測系統(tǒng)(EnVision)購自基因公司。蘇木精及伊紅購自Sigma。

2方法

血液用BD公司流式細(xì)胞儀檢測患者血液中CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量。活檢標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，蘇木精-伊紅(HE)染色，免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法染色。

3治療方案

12例漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者均使用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antire-troviral therapy,HAART)，方案為拉米夫定(lamivudine,3TC)+司他夫定(stavudine,D4T)+克力芝[Kaletra?,含洛匹那韋(lopinavir)和利托那韋(ritonavir)]或依非韋倫(efavirenz,EFV)或奈韋拉平(nevirapine,NVP)。皮膚損傷局限者：早期患者腫瘤直徑小于2.0 cm在HAART基礎(chǔ)上予以手術(shù)切除，輔以微波治療，腫瘤直徑大于2.0 cm在HAART基礎(chǔ)上輔以微波治療；全身泛發(fā)皮損者：在HAART基礎(chǔ)上輔以微波或化療。12例患者中5例輔以微波治療；1例患者只輔以手術(shù)切除；5例患者同時給予手術(shù)切除和微波治療；1例患者輔以微波和化療。

4預(yù)后分析

對12例中國漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者的預(yù)后進(jìn)行1～4年的追蹤隨訪，分析患者的治療轉(zhuǎn)歸情況：好轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)或死亡。好轉(zhuǎn)：患者的臨床癥狀明顯改善，皮損大部分或者全部消退；復(fù)發(fā)：患者在相同部位或者其它部位出現(xiàn)新的皮膚損傷。

結(jié) 果

1患者臨床表現(xiàn)

12例患者HIV陽性，病理診斷為Kaposi肉瘤。其中7例有發(fā)熱，肺部感染， 6例頜下或耳后淋巴結(jié)腫大，2例腹股溝淋巴節(jié)大。6例患者皮損局限，分別分布在左手背虎口(圖1A)、右側(cè)小陰唇、外陰背部、左脛前中、下1/3(圖1B)處、小腿及臀部；均為暗紅色圓形隆起結(jié)節(jié)或腫塊，前兩者皮損每個約0.8 cm×0.8 cm，外陰背部約0.5 cm，臀部皮損直徑1.5 cm，脛前、小腿皮損直徑約2.5 cm，表面粗糙，少許脫屑，邊界清，無觸壓痛；6例全身泛發(fā)皮損，主要分布在手、足部(圖1C)、四肢、頸、頜部、軀干，皮損表現(xiàn)為暗紅或紫黑色的丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，堅實，大小、形狀不一。CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞含量及CD4+/CD8+的檢測結(jié)果見表1。

2病理和免疫組化結(jié)果

患者皮膚活檢、鏡下HE染色表現(xiàn)為真皮內(nèi)見片狀或彌漫分布的棱形細(xì)胞浸潤，增生活躍的微血管多呈裂隙狀，組織間隙見紅細(xì)胞滲出(圖2A)，有慢性炎癥細(xì)胞浸潤；特殊組織化學(xué)染色結(jié)果：含鐵血黃素(+)，真菌染色(-)，抗酸染色(-)；免疫組化檢測factor Ⅷ、HHF-35、vimentin、CD31、CD34、S-100和UCHL1蛋白的表達(dá)，12例都經(jīng)過2位教授確診。結(jié)果顯示： T細(xì)胞UCHL1(+)，局部CD31(+)，增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞factor Ⅷ(+)(圖2B)，HHF-35血管壁(+)，vimentin(+++)(圖2C)，S-100蛋白(-)，6例梭形細(xì)胞CD34 (+++)(圖2D)，1例梭形細(xì)胞CD34(-)。免疫組化結(jié)果和臨床分期見表2。

Figure 1. Skin lesions of the patients with cutaneous Kaposi sarcoma. A: the purple and round papules in the back of hand; B: the purple and round nodules in the left shin; C: the dark plaques and nodules in the sole of foot.

圖1艾滋病相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者的局部或者全身的皮損表現(xiàn)

表1 患者的臨床資料

Figure 2. The histological and immunohistochemical analysis of cutaneous Kaposi sarcoma (×100). A: the active proliferation of slit-like blood vessels and the effusion of red blood cells in Kaposi sarcoma (HE staining); B: the expression of factor Ⅷ detected by immunohistochemical staining; C: the expression of vimentin detected by immunohistochemical staining; D: the expression of CD34 detected by immunohistochemical staining.

圖2艾滋病相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤組織HE染色和免疫組化結(jié)果

3患者預(yù)后

這12例漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者均使用HAART，輔以手術(shù)切除、微波治療或者化療，跟蹤1～4年。左手背虎口病灶者，腫瘤直徑0.8 cm，在手術(shù)切除后1周后復(fù)發(fā)，繼續(xù)抗病毒治療，3個月皮膚損傷消退，隨診4年，未見復(fù)發(fā)；小陰唇皮膚損傷者腫瘤大小0.8 cm×0.8 cm，手術(shù)切除輔以微波治療，預(yù)后良好；左脛前及小腿皮膚損傷者腫瘤直徑2.5 cm，輔以微波治療，皮膚損傷消退；6例全身泛發(fā)皮膚損傷者均輔以微波治療，個別再給予手術(shù)或化療，已隨診近1年，其中5例皮損大部分消退，1例因AIDS終末期惡病質(zhì)、循環(huán)衰竭死亡，見表3。

表2 患者免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果及臨床分期

表3 患者的治療方案及預(yù)后

HAART: highly active antiretroviral therapy, the combination of lamivudine (3TC), stavudine (D4T) and Kaletra? (lopinavir/ritonavir) or efavirenz (EFV) or nevirapine (NVP).

討 論

Kaposi肉瘤主要發(fā)生在非洲及西方國家，分為經(jīng)典型、非洲型、醫(yī)源性和AIDS相關(guān)型。前3種Kaposi肉瘤常無HIV感染病史。AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤患者的HIV陽性，在我國主要分布于新疆地區(qū)的維吾爾族人群中，具有明顯的民族特異性。

Kaposi肉瘤多發(fā)生在四肢，多為皮膚病變，初為藍(lán)紅色結(jié)節(jié)或斑點，2～5 cm,常伴有受累肢體的水腫、息肉狀隆起和似肉芽狀組織型毛細(xì)胞管瘤，病程一般較長。Kaposi肉瘤的腫瘤中有多數(shù)規(guī)則的裂隙，內(nèi)襯以細(xì)長、輕度不典型的細(xì)胞，裂隙內(nèi)可見紅細(xì)胞及吞噬含鐵血黃素細(xì)胞，尚可見數(shù)量不等的梭形細(xì)胞，部分細(xì)胞核大，不規(guī)則，有異型性。上述病理特征都在本研究中均一一得到證實。除此之外，這些病理特征與中國新疆地區(qū)的維吾爾族和哈薩克族[1]及非洲等國家的Kaposi肉瘤患者病理特征并無差異。本研究中患者的皮損組織的免疫組化結(jié)果示:CD31、CD34和factor Ⅷ呈陽性, 提示為血管內(nèi)皮細(xì)胞來源；而S-100 蛋白(-)和T細(xì)胞UCHL1(+)提示增生細(xì)胞非黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞來源；因此排除惡性黑色瘤、淋巴瘤等疾病。皮屑培養(yǎng)真菌陰性，結(jié)核桿菌相關(guān)檢查陰性，腫瘤標(biāo)志物檢查均無異常；根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)、皮損組織病理活檢結(jié)果、免疫組織化學(xué)結(jié)果以及其它實驗室檢查可以確診為AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤。

Kaposi肉瘤多發(fā)生于免疫功能嚴(yán)重缺陷的AIDS患者，合并癥多，HIV感染改變了Kaposi肉瘤 的自然病程, 易發(fā)生于年輕人，進(jìn)展快，治療困難, 病死率高。HAART治療被Cattelan等[2]認(rèn)為可以高效抑制HIV復(fù)制，最大限度減少患者血中的病毒載量,提高患者免疫功能，從而改善AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤的自然病程。采用HAART治療AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤，大部分患者皮損明顯消退，部分完全消退并能長期緩解，其癥狀的好轉(zhuǎn)與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加,以及HIV-I的RNA復(fù)制下降有關(guān)[2-3]。國內(nèi)在研究AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤的治療方面的報道不多，病例數(shù)也非常少。師金川等[4]曾用HAART治療聯(lián)合紫杉醇治療漢族人AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤1例，效果較好。張莉等[5]對5例新疆維吾爾族AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤患者進(jìn)行HAART治療及生物治療，僅1例存活。唐光平等[6]發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用HAART治療的的3例AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤的預(yù)后并不樂觀，HAART治療聯(lián)合免疫療法或者加化療聯(lián)合免疫療法的病人治療效果較好，但是病人種族并不清楚。

本研究對12例中國漢族人AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者的臨床及病理學(xué)特點進(jìn)行了分析，并根據(jù)其病損的部位、大小及范圍的不同從而選擇不同的治療方法。在HAART治療基礎(chǔ)上，6例皮損局限患者中有4例腫瘤較小(直徑均小于2.0 cm)，手術(shù)切除，局部輔以微波，預(yù)后良好；另2例(脛前及小腿皮損者)腫瘤較大(直徑為2.5 cm)，輔以微波治療，皮損消退。6例全身泛發(fā)皮損的患者，輔以微波及化療，結(jié)果顯示5例患者的皮損得到緩解，1例死亡。由此推斷出，AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者的預(yù)后和患者腫瘤大小、部位、范圍有關(guān)。除此之外，我們之前的研究發(fā)現(xiàn)，12例皮膚Kaposi肉瘤患者中5例在治療后CD4+T淋巴細(xì)胞的水平升高，HIV-I RNA拷貝數(shù)降低，而1例CD4+T淋巴細(xì)胞水平下降，該病人死亡[7]。因此在本組病例中，AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤患者的預(yù)后還可能與治療后CD4+T淋巴細(xì)胞的水平及HIV-I的RNA復(fù)制下降有關(guān)。

因此本研究認(rèn)為，對于AIDS相關(guān)型Kaposi肉瘤皮損局限者，在HAART基礎(chǔ)上，小損害可輔以手術(shù)和局部微波治療；面積稍大的可輔以微波治療。對于全身泛發(fā)皮損的患者，在HAART基礎(chǔ)上，可輔以微波治療，個別患者再聯(lián)合手術(shù)或者化療。HAART是治療AIDS相關(guān)型皮膚Kaposi肉瘤的必要手段，并根據(jù)其病損的部位、大小及范圍的不同選擇手術(shù)切除、微波及化療等聯(lián)合治療方案：早期患者肉瘤直徑小于2 cm，給予手術(shù)切除腫物，微波治療；腫物直徑大于2 cm，給予化療和微波治療。

[1] 徐益明，普雄明，李 鋒.新疆Kaposi肉瘤43例臨床及病理學(xué)分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志， 2005, 21(9):685-687.

[2] Cattelan A, Calabrò M, De Rossi A, et al.Long-term clinical outcome of AIDS-related Kaposi’s sarcoma during highly active antiretroviral therapy[J]. Int J Oncol, 2005,27(3): 779-785.

[3] Lebbé C,Blum L,Pellet C,et al.Clinical and biological impact of antiretroviral therapy with protease inhibitors on HIV-related Kaposi’s sarcoma[J]. AIDS,1998,12(7):F45-F49.

[4] 師金川， 喻劍華，瞿 鑌，等．紫杉醇治療AIDS相關(guān)型卡波西肉瘤1例[J]．中國艾滋病性病，2013,19(8)：605.

[5] 張 莉，裴園麗，艾力·吐爾遜，等. 25例卡波西肉瘤臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009,17(5):944-946.

[6] 唐光平，吳愛萍，帕里旦，等.AIDS合并卡波西肉瘤7例報告[J]. 中國艾滋病性病,2012,18(9):630

[7] 盧斯?jié)h，唐小平，賴英榮，等．中國漢族人艾滋病相關(guān)型皮膚卡波西肉瘤臨床分析[J].中華傳染病雜志，2011，29(6)：375-378.

Clinicopathologicalfeaturesandtreatmentof12casesofAIDS-relatedcutaneousKaposisarcomainChineseHanpeople

LAI Ying-rong1, HU Rong-xin2, LU Si-han2, ZHENG Xiao-ke1, YANG Shi-cong1

(1DepartmentofPathology,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China;2DepartmentofDermatovenereology&AIDS,GuangzhouEighthPeople’sHospital,Guangzhou510060,China.E-mail: 691298551@qq.com)

AIM: To explore the effective treatment and prognostic factors of 12 cases of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-related cutaneous Kaposi sarcoma (KS) in Chinese Han people.METHODSThe clinicopathological characteristics and immune phenotypes of the 12 patients with AIDS-related cutaneous KS were analyzed retrospectively.RESULTSThe 12 cases of AIDS-related cutaneous KS were human immunodeficiency virus (HIV)-positive. Most skin lesions of the 12 patients presented as purple and solid papules or plaques. Skin biopsy showed the diffuse or sheet-like infiltration of spindle cells, the active proliferation of slit-like blood vessels, the extravasation of erythrocytes, the deposition of hemosiderin, and the infiltration of inflammatory cells. The results of immunohistochemistry were as follows: T-cell ubiquitin C-terminal hydroxylase L1 (UCHL1) (+), local CD31 (+), endothelial cell factor VIII (+), HHF-35 (+) in the vessel wall, vimentin (+), S-100 protein (-), spindle cell CD34 (+++) in 6 cases and CD34 (-) in 1 case. The 12 patients were all treated with highly active antiretroviral therapy (HAART). Four patients with small sarcoma were treated with surgery and microwave therapy, and the prognosis is good. Two patients with greater sarcoma were treated microwave therapy, and most skin lesions disappeared. In 6 patients with widely-distributed sarcoma, 5 cases were given microwave and 1 case was given microwave and chemotherapy, and then 5 cases gained significant efficacy and 1 case died.CONCLUSIONThe clinicopathological characteristics and immune phenotypes of the 12 cases of AIDS-related cutaneous KS in Chinese Han people are similar to those in other people. HAART is necessary for the treatment of AIDS-related cutaneous KS. The patients in the early stage with the sarcoma smaller than 2 cm in diameter should be treated with surgery and microwave therapy, and the patients with the sarcoma greater than 2 cm in diameter should be treated with chemotherapy and microwave therapy.

Acquired immunodeficiency syndrome; Kaposi sarcoma; Highly active antiretroviral therapy

R512.91

A

10.3969/j.issn.1000- 4718.2013.11.032

1000- 4718(2013)11- 2092- 05

2013- 06- 29

2013- 10- 10

廣東省科技計劃(No.2011B080702007)

△通訊作者 Tel: 020-87755766-8546; E-mail: 691298551@qq.com