黃明坤 譚登琴

剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉

黃明坤 譚登琴

近年來，隨著腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、肌肉松弛良好的優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛共識，傳統(tǒng)連續(xù)硬膜外麻醉已基本淘汰，但在臨床應(yīng)用過程中，腰麻常容易出現(xiàn)低血壓、麻醉平面上升快等不良反應(yīng)。本文通過分析布比卡因腰麻不同注藥速度、部位對剖宮產(chǎn)術(shù)的影響，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中布比卡因腰麻的注藥速度、部位，以期更好的控制麻醉技術(shù)，獲得更加良好、安全、效優(yōu)的麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2007年1月至2012年8月期間，足月妊娠急診剖宮產(chǎn)術(shù)患者600例，年齡為20～39歲，體重為52～90 kg，身高146～165 cm，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，均無明顯的心、肺、肝、腎疾病及高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病病史,無腰麻禁忌證。隨機(jī)均分為兩組，A組150例，B組150例，C組150例，D組150例。

1.2麻醉方法麻醉實施手術(shù)前均未予術(shù)前用藥，入室常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，同時給予所有患者靜脈滴注乳酸林格氏液8～20 ml/(kg·h)。常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉操作，注入藥物均為0.5%布比卡因1.5 ml，注入藥物時穿刺針斜口方朝向頭側(cè)。A組穿刺點(diǎn)選擇L2～3，注藥速度為20 s/ml以上；B組穿刺點(diǎn)選擇L3～4，注藥速度為20 s/ml以上。C組穿刺點(diǎn)選擇L2～3，注藥速度為20 s/ml以內(nèi)。D組穿刺點(diǎn)選擇L3～4，注藥速度為20 s/ml以內(nèi)。所有患者在腰麻注入藥物后均予頭端置管3.5 cm后立即取平臥位，效果不佳或失敗者給予硬膜外麻醉。若SBP<90 mm Hg或MBP下降超過基礎(chǔ)值20%時，SBP下降>30%時，視為低血壓，均靜脈注射麻黃堿6～12 mg/次，心率慢于60次/min則給予阿托品(0.5～1.0 mg)靜脈注射。所有患者均不調(diào)整體位。

采用針刺法評估感覺阻滯情況，采用Bromage改良法評價運(yùn)動阻滯情況。記錄阻滯完善(手術(shù)區(qū)域無痛及Bromage評分達(dá)到3分)時間，麻醉平面。評價術(shù)中麻醉質(zhì)量(優(yōu)良：無痛不需硬膜外腔注藥加深麻醉；滿意：可忍受的疼痛，不需硬膜外腔注藥加深麻醉；不滿意：不可忍受的疼痛，需硬膜外腔注藥加深麻醉)和肌松效果(優(yōu)良：無肌張力干擾；滿意：出現(xiàn)可接受的肌張力干擾；不滿意：出現(xiàn)不可接受的肌張力干擾)；新生兒娩出后進(jìn)行口腔清理，然后進(jìn)行Apgar評分。麻醉平面：以針刺的方法確定，麻醉平面超過胸(T)6為麻醉平面過高，T6～8為適度，T10以下為過低。記錄阻滯后血壓變化、鎮(zhèn)痛效果、腹肌松弛、呼吸抑制、惡心嘔吐及新生兒評分等表現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)阻滯完善時間、麻醉平面、鎮(zhèn)痛效果、腹肌松弛；并發(fā)癥：心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、麻黃堿使用次數(shù)。

表1兩組阻滯比較麻醉效果比較

表2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

2結(jié)果

四組患者年齡、身高、體重、術(shù)前心率及血壓間均無顯著性差異,具有可比性。新生兒Apgar評分、呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1麻醉效果由表1可見，A、C兩組患者的麻醉效果均佳，B組患者的麻醉效果其次，與D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A、C、B、D組患者麻醉平面依次降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2并發(fā)癥由表2可見，A、C、B、D組患者麻黃堿使用例數(shù)、心動過緩、低血壓發(fā)生率依次降低,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、C組麻醉平面過高，與B、D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)多為急診，常需快速安全、療效確切的麻醉。一般而言腰麻的肌肉松馳作用明顯優(yōu)于連續(xù)硬膜外阻滯，且鎮(zhèn)痛效果確切，失敗率低，已得到臨床廣泛共識。剖宮產(chǎn)的麻醉感覺阻滯平面達(dá)到T8，即能達(dá)到滿意的阻滯效果，可以解除宮縮痛，不抑制宮縮，松弛腹部肌肉，對胎兒無影響[1]。腰硬聯(lián)合麻醉影響阻滯平面的最重要影響因素是藥液比重，注射時和注射后即刻的患者體位，藥物劑量和注射部位，其他影響阻滯平面的因素包括年齡、腦脊液(CSF)、脊柱彎曲程度、藥物容積、腹內(nèi)壓、妊娠、患者身高和穿刺針方向?？傮w來說，麻醉藥劑量越大，注射部位越高，所獲得的麻醉平面越高。穿刺針斜面或注射口的方向也具有重要作用，向頭側(cè)注射藥物可比向一側(cè)或尾側(cè)體位注射藥物獲得更高的麻醉平面。妊娠CSF容積與麻醉平面呈負(fù)相關(guān)。腹內(nèi)壓升高或致硬脊膜外靜脈充血時，可減少CSF容積，導(dǎo)致阻滯平面上升。這些情況包括妊娠、腹水和腹腔巨大腫瘤等。此時特定劑量的局部麻醉藥可以產(chǎn)生超出預(yù)料的麻醉平面。足月產(chǎn)婦蛛網(wǎng)腹下隙麻醉所需的局部麻醉藥劑量比非妊振患者減少1/3[2]，這可能是腰硬聯(lián)合麻醉除用于剖宮產(chǎn)術(shù)外，在其他下腹部及下肢手術(shù)中常很少出現(xiàn)麻醉平面過高及低血壓的重要原因。單純高濃度局麻藥物所達(dá)到的麻醉平面越高，交感神經(jīng)阻滯范圍越大,低血壓發(fā)生率越高[3]，麻黃堿的使用可治療低血壓，但常引起心動過速和快速耐受，另外麻黃堿還可引起子宮動脈收縮使子宮的血供減少，造成臍帶血流量減少，有導(dǎo)致胎兒酸中毒的可能[4]。腰硬聯(lián)合麻醉常用布比卡因劑量為8～12 mg，穿刺部位常為L2～3或L3～4。在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中，選擇L3～4穿刺，通過調(diào)整麻醉平面使麻醉過程維持平穩(wěn)，效果理想，不良反應(yīng)少[5]。

在臨床麻醉工作中，我們使用腰硬聯(lián)合麻醉0.5%布比卡因6 mg，常致麻醉平面、鎮(zhèn)痛及肌肉松馳不能滿足手術(shù)要求，而0.5%布比卡因10 mg又多致低血壓、高麻醉平面等問題均未予廣泛運(yùn)用。我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)采用小劑量布比卡因(7.5 mg)實施麻醉[6]，可明顯減少血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生，且麻醉效果確切；剖宮產(chǎn)手術(shù)L2～3腰麻注藥速度過快，常導(dǎo)致麻醉平面較高，通?？蛇_(dá)T2水平，術(shù)后感覺與運(yùn)動功能恢復(fù)慢，給患者術(shù)后功能恢復(fù)及心理造成不良影響；低血壓發(fā)生率高，麻黃堿使用多，循環(huán)波動明顯；通過減慢注藥速度常可明顯降低并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)手術(shù)L3～4腰麻注藥速度過慢，常導(dǎo)致麻醉平面較低，麻醉效果差，通過加快注藥速度?？蛇_(dá)到滿意麻醉效果。

綜合以上觀點(diǎn)，我們認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)以0.5%布比卡因1.5 ml，速度為20 s/ml以內(nèi)，L2～3蛛網(wǎng)膜下腔注藥麻醉效果最優(yōu)；0.5%布比卡因1.5 ml，速度為20 s/ml以上，L3～4蛛網(wǎng)膜下腔注藥麻醉效果其次。麻醉平面適度，一般在T8左右，血壓下降幅度小，術(shù)中只需快速輸注乳酸林格氏液1000～1500 ml，不需要使用升壓藥或使用升壓藥很少，不需調(diào)整體位或調(diào)整體位很少，尤其對妊高癥患者維持循環(huán)穩(wěn)定效果顯著，術(shù)后感覺與運(yùn)動功能恢復(fù)快，對患者心理影響明顯減輕微。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1313-1315.

[2]原著:G.Edward Morgan，Jr， Maged S.Mikhail，Michael J. Murray.主譯:岳云，吳新民，羅愛倫.摩根臨床麻醉學(xué)，第4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:266-268.

[3]Bogra J, Arora N, Srivastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for Cesarean section. BMC anesthesiology,2005,5:5.

[4]Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P， et al. Fet al and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology,2002,97:1582-1590.

[5]陳明全，侯俊，方為，等.剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉不同穿刺點(diǎn)麻醉效果的比較，實用醫(yī)學(xué)雜志,2010，(35)15:2796.

[6]李曉霞，郎中兵，龍海林，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)時布比卡因腰麻劑量的探討，重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010，35(5): 735-755.

445400 湖北省恩施州利川市人民醫(yī)院(黃明坤)；湖北省恩施州利川市謀道中心衛(wèi)生院(譚登琴)

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